（様式番号 71-A） （退職者用） 健康保険被扶養者（抹消）異動届 健康保険証の記号・番号です １００または１０００の いずれかに○を付けてください ◎ボールペン又はペンで太枠の中を記入又は該当するものに○を付けて下さい。 提出日 平成 年 月 日 被保険者証の記号・番号(氏名コード) 被 記 １００ 番 ・ 保号 号 １０００ 険 生年月日 性別 者 年 月 日 男 昭 ・ 平 ﾌﾘｶﾞﾅ 被 氏 (氏) 保 険 名 者 （名） ㊞ 住 所 電話番号 - ・ 女 ﾌﾘｶﾞﾅ (氏) 申 請 の 被 扶 養 者 （名） 昭 ・ 平 生年月日 年 月 日 年 日 - 年齢 性別 続柄 歳 男 ・ 女 抹消に該当した日 健保削除日決定記入欄 削除の理由(該当番号に○を付けてください。) 1. 就職 2. 離婚 3. 死亡 4. 収入超過 5.子女の結婚 平 6. 雇用保険(失業保険)受給中 7.後期高齢者医療へ加入 成 8. その他( ) 月 平 成 年 月 日 生年月日 年齢 性別 続柄 歳 男 (氏) （名） 年 月 日 昭 理由別の確認書類と、 家 ・ ・ シャープ健康保険証の 族 平 女 削除の理由(該当番号に○を付けてください。) 添付も忘れずにご注意ください 抹消に該当した日 健保削除日決定記入欄 1. 就職 2. 離婚 3. 死亡 4. 収入超過 5.子女の結婚 年 月 日 年 月 日 平 平 6. 雇用保険(失業保険)受給中 7.後期高齢者医療へ加入 成 成 8. その他( ) ﾌﾘｶﾞﾅ ( ) 削除理由 削除理由別確認書類 就職 就職先の健康保険証、就職(年月日)を確認できる書類のコピー 1 離婚 離婚届受理証明書、戸籍謄（抄）本のコピー 2 死亡 死亡日を確認出来る書類（死亡診断書・火葬許可証・住民票 から除籍した除票のいずれか１つ）のコピー 3 4 収入超過 確定申告書、所得証明書、給与所得の源泉徴収票、年金振込通知書などのコピー 5 子女結婚 結婚した日を確認できる書類のコピー 6 雇用保険 雇用保険受給資格者証のコピー､給付金支給決定通知書のコピー 7 後期高齢 後期高齢者医療被保険者証のコピー － (不要) ※別居・生計維持関係なしなど、扶養抹消となる理由を記入してください 8 その他 ※削除理由別確認書類と共に、届出される被扶養者のシャープ健康保険証を添付してください。 ＜健保確認欄＞ 健康保険組合 事務長 副参事 係 長 担 当 入力日 お知らせ発送日 証回収 埋葬料（費）請求確認 医療機関受診確認 健保受付印 有 無 有 無 無 有 担 当
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