顔写真 (上半身・脱帽) 貼付 (約 4cm×3cm) APCC 世界にはばたく日本のこども大使育成塾『ウィングキッズプログラム』第 8 期生参加申込書証明写真でなくても可（本人記入欄）ふりがな ☆参加者氏名 ☆生年月日・性別西暦年月日 [ 満才 ] [ 性別：学校 ☆学校名男・第女 ] 学年 (2015 年 10 月現在) 〒 ☆自宅連絡先 - TEL : FAX : E-mail (ﾊﾟｿｺﾝ) : 参加者との関係 : ふりがな氏名保護者名携帯 TEL : （持ち主）携帯メールアドレス（必須）派遣事業希望国第 1 希望第 2 希望第 3 希望第 4 希望 APCC ホームページで募集要項を見てご記入下さい。 ※必ず複数国ご記入ください。趣味・特技保護者同意欄「日本のこども大使育成プログラム」への応募に同意します。 (保護者記入欄) 保護者名印 ※ 下記もわかる範囲で詳しくお書きください。 APCC との関係ホストファミリー経験 (参加年度) / ミッション参加 (参加年度・国名もご記入ください) / 交流キャンプ参加 / その他何を見て応募されましたか？ (○をつけてください) 1. 新聞 (新聞社名 3. 知人の紹介 ) 2. 募集要項チラシ (入手場所 : 4. APCC ホームページ 5. その他 ( ) ) その他ご意見・ご要望・ご相談等がありましたら記入をお願いいたします。本申込書、ウィングキッズプログラム課題、派遣事業申込書、派遣事業課題の 4 点をそろえて、2015 年 11 月 3 日 (火・祝) の「申込会」 (15：00～、アクア博多会議室 A)に必ずご参加ください。 ※申込会へのご予約は APCC ホームページ内【 http://www.apcc.gr.jp/cms/training/ 】からお願い致します。 ※Web 予約ができなかった場合は、電話にて APCC 事務局(092-734-7700)までご予約ください。 ※本申込書にご記入いただく情報は、本事業の申込み手続及び本事業実施のために使用します。いただいた情報は本人から削除の要請がない限り、今後 APCC 事務局にて保管させていただきます。本申込書の記載事項に関するお問い合わせ等は APCC 事務局までお願いします。