[国際交流キャンプワクワクキッズ参加申込書] （コピー可） ※ ※ ※ 全ての欄をご記入下さい。申込書１枚につきおひとりのご応募をお願いします。(コピーしたものを利用していただいても構いません) この参加申込書に課題を添えて、郵送または持参でお申込み下さい。FAX、E メールでの応募は受付けておりません。 ● 保護者の方がご記入下さいふりがな氏名 (参加者本人) (記入日 2015 年生年月日年月月性日) 別日（西暦）男・女才（2015 年 4 月現在）市立町立私立小学校名小学校年生〒住所電話番号 FAX 番号 ※ハイフンやアンダーバーなども分かりやすく記入して下さい。＠ E メールふりがな続柄保護者氏名緊急連絡先（携帯番号） ※プログラム参加中必ず連絡が取れる番号を記入して下さい。 ① 6 月 13 日（土）の事前研修会に参加できますか？はい／いいえ ※原則として事前研修に参加できる方を優先させていただきますが、参加できない方（遅刻・早退含む）は理由をご記入下さい。 ② これまでに APCC との関わりはありますか？ ※ある場合は該当する箇所すべてに○をつけてください。参加該当年などもご記入下さい。ない／ある … ホストファミリー／ミッションプロジェクト／その他（ ③ この応募を何で知りましたか？）チラシ／学校からのお知らせ／ APCC ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ／知人から／その他（ ④ 参加者の健康状態について、日帰りで交流キャンプに参加する上で留意すべき点がありますか？ ※特に重篤な事項がある場合は、具体的に対応策として考えられるもの（持参する薬等）をご記入下さい。）ない／ある・・・・・具体的にご記入下さい（ (記入例）ぜんそく、アレルギー、長時間日光に当たることができないなど ※ご記入いただいた内容と下記の【個人情報に関して】をご確認の上、ご署名・ご捺印をお願いします第 27 回アジア太平洋こども会議・イン福岡ワクワクキッズ国際交流キャンプ参加への応募に同意致します。保護者氏名（））印【個人情報に関して】 □本申込み用紙にご記入いただいた情報は、APCC からの連絡や国際交流キャンプ参加者リスト作成のために使用させていただきます。また、ご本人（保護者）の同意がない限り。第三者に公表されることはありません。いただいた情報は、ご本人（保護者）から削除の要請がない限り、今後 APCC で保管させていただき、APCC からイベント等のご案内に使わせていただくことがあります。 □活動中 APCC 側が撮影した写真や活動に関する記事をそのホームページや印刷物において紹介させていただくことがあります。【お申込み・お問合せ】 NPO アジア太平洋こども会議・イン福岡フナツマル（担当：船津丸）〒810-0001 福岡市中央区天神 1-10-1 福岡市役所北別館 5F TEL：092-734-7700 (OPEN 平日 10:00～18:45／土・日・祝日休)