① ② ④ ③ ⑤ ⑥ ⑦

記入例及び記入上の注意事項
② 配偶者及び扶養親族（１６歳以上）が
1① 「扶養親族等申告書」を提出するすべての方
次の（１）又は（２）に該当する場合
あなたの氏名（フリガナ）、生年月日、あなたの住所、郵便番号、電話番号、世帯主の氏名、
世帯主とあなたとの続柄及び配偶者の有無の各欄を記入し、押印してください。
氏名、あなたとの続柄、生年月日、住所及び
受給者ご本人が未婚者でかつ障害者でない場合には、これらの欄のみ記入し、押印のうえ提出
平成２７年中の所得の見積額の各欄を記入し
してください。
てください。
①
(１) 同一生計の配偶者又は親族で所得のない方
1⑤ 障害をお持ちの方がいる場合
(２) 平成２７年中の所得の見積額が３８万円以下
（※）の場合
「扶養親族等申告書」裏面の「４控除対象
※・該当者の収入が給与のみの場合
配偶者、扶養親族等の範囲」の「⑦障害者」、
平成 2７年中の収入見込額が 103 万円以下
「⑧同居特別障害者」欄に該当する方がいる
場合は、
「Ｃ障害者、寡婦又は寡夫」欄の「１
障害者」を○で囲み、表の該当箇所に○を記入
②
③
④
・該当者の収入が公的年金のみの場合
（障害・遺族年金は非課税のため含みません）
① 該当者が 65 歳未満
してください（扶養親族の場合は人数も記入）。
平成 2７年中の収入見込額が 108 万円以下
また、併せて「障害者等の内容」欄の①から
⑤
⑤までを記入してください。
⑥
② 該当者が 65 歳以上
平成 2７年中の収入見込額が 158 万円以下
③ 老人控除対象配偶者等に該当する方が
いる場合
1⑥ 寡婦（寡夫）に該当する場合
老人控除対象配偶者、老人扶養親族、
特定扶養親族に該当する方がいる場合は、
該当の欄に、◯を記入してください。
「扶養親族等申告書」裏面の「４控除対象
配偶者、扶養親族等の範囲」の「⑨寡婦」、「⑩
特別の寡婦」又は「⑪寡夫」欄に該当する場合
は、「Ｃ
障害者、寡婦又は寡夫」欄の２から
④ 「平成 2７年中の所得の見積額」欄の
⑦
４の該当する番号を○で囲み、「寡婦（寡夫）
記載について
の内容」欄の①から④までを記入してくださ
い。
1⑦ １６歳未満の扶養親族がいる場合
↓参考：扶養親族の「公的年金等の雑所得」の計算（収入が公的年金のみの場合に使用できます）
公的年金の収入見込
（Ａ）
下表にあてはめて算出した
公的年金等控除額（Ｂ）
円
16 歳未満の扶養親族がいる場合は、住民税
に関する事項欄に記入してください。
市区町村が個人住民税（市区町村税、都道府
県税）を算定する際の資料となります。
受給者の区分
65 歳以上の方
（Ｓ2６．1．1 以前生まれ）
65 歳未満の方
（Ｓ2６．1．2 以後生まれ）
－
円
公的年金等の収入金額（Ａ）
158 万円未満
158 万円以上
108 万円未満
108 万円以上
平成 2７年中の所得の見積額
（Ａ）－（Ｂ）
＝
円
公的年金等控除額（Ｂ）
120 万円
所得の見積額が３８万円以上のため、
扶養に入れることができません。
70 万円
所得の見積額が３８万円以上のため、
扶養に入れることができません。
左記参考をご覧になり、所得の見積額を
記入し、欄内の「所得」を○で囲んでくだ
さい。
所得の見積額を計算した結果、マイナス
になる場合は「0 円」と記入してください。
（この欄の所得の見積額は、必ず 38 万円以下
の記入となります。
）
なお、所得の見積額が計算できない場合
は、収入見込額を記入し、欄内の「収入」
を○で囲んでください。

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