＊マニフェスト記載例＊ 当事業所をご利用いただき誠にありがとうございます。 排出事業者様は記入事項の漏れや間違いのないよう、見本を参考に作成していただきますようお願いします。 ① 26 ③ ⑤ ② 8 1 ○ ○ 工 業 ㈱ 042-000-1111 111-0000 ④ 加 藤 太 郎 加 藤 ○○工業㈱ ○○工場 111-0000 東京都○○市○○町1-2-3 ✔ 見 本 ⑥ ⑧ ⑨ 1t ⑦ バ ラ 汚 泥 無 ⑩ 造粒固化・ 脱水生物処理 ⑪ ⑭ 産業廃棄物欄 産業廃棄物欄 産業廃棄物欄 産業廃棄物欄 最 終 処 分 ⑮ 042-000-2222 ： ： ： ： 「委託契約書記載のとおり」にチェックの場合は、チェック 分場の名称・所在地・電話番号を記入 株式会社スイーピングサービス 190-0182 ⑰ 山 田 運 搬 先 の ⑮ 事 業 場 欄 ： 弊社を記入 ⑯ 処 分 受 託 者 欄 ： 弊社を記入 積 替 え 又 は 東京都あきる野市瀬戸岡360番地1 山田一郎 ⑭ 運 搬 受 託 者 欄 ： 産業廃棄物を運搬する業者の名称・住所・電話番号を記入 ⑰保 ： 積替保管をしなければ斜線のこと 管 欄 ⑱ 運 搬 の 受 託 欄 ： 実際の運搬担当者が署名捺印 042-597-6111 ○○運輸㈱ 042-597-6112 東京都西多摩郡日の出町平井26番地1 株式会社スイーピングサービス ⑱ ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑬ の 場 所 欄 ： のみ記入し、「当欄記載のとおり」にチェックの場合は、処 ○ ○ 運 輸 ㈱ 197-0803 ⑥ 産業廃棄物欄 ： 中 間 処 理 東京都△△市△△町1-2-3 ⑯ ⑤ 産業廃棄物欄 ： 排出事業者の名称・住所・電話番号を記入 （建物名、施設名ではなく、排出事業者が特定されること） 実際に産業廃棄物を排出する事業場の名称・所在地・電 話番号を記入 種類の該当する項目にチェックマークを入れる 数量は交付時に、概算量で記入 （例：1t、1㎥、フレコン10袋、4ｔトラック1台、8㎥コンテナ等） 荷姿はバラ、ドラム缶、フレコン等具体的に記入 産業廃棄物の名称は「汚泥」と記入 有害物質等は「無」と記入 処分方法は「造粒固化・脱水生物処理」と記入 備考・通信欄は車番等の連絡事項、運搬や処分する際の 注意事項がある場合に記入 ⑫ 産 業 廃 棄 物 欄 ： 中間処理業者の記入欄のため記入不要 ⑬ 100-1000 ④ 排出事業場欄 ： ⑪ 産業廃棄物欄 ： ⑫ ✔ ③ 排出事業者欄 ： 042-000-5555 東京都○○市○○町3-4-5 ✔ ① 交 付 年 月 日 欄 ： マニフェストを交付した年月日を記入 ② 交 付 担 当 者 欄 ： 交付した担当者が署名捺印 ⑲ 運 搬 終 了 ⑲ 年 月 日 欄 ： B1票から記載
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