乳腺嚢胞性病変の治療 伊藤外科乳腺クリニック 安藝 史典 1 本日のメニュー • 嚢胞内腫瘤、および充実性腫 瘤内に液状部分を有するもの の治療・症例検討 • 過剰診断 2 参考文献 • 乳癌診療ガイドライン 治療編 2013年版 2015年版 • 乳腺腫瘍学 • NCCNガイドライン 乳癌、乳癌の診断とスク リーニング（NCCN Guidelines Version 2.2015 Breast Cancer・ Version 1.2014 Breast Cancer Screening and Diagnosis） 3 混合性パターンを示す腫瘤* 嚢胞内腫瘤 嚢胞内乳頭腫 嚢胞内癌 濃縮嚢胞 鑑別は充実部分の形状 充実性腫瘤内に液状部分を有するもの 良性 線維腺腫 葉状腫瘍 膿瘍 血腫 悪性 扁平上皮癌 充実腺管癌 粘液癌 葉状腫瘍 鑑別は充実性腫瘤の鑑別診断に従う *乳房超音波診断ガイドライン改訂第3版 4 嚢胞内腫瘤の治療 5 症例 1 • 40歳代 女性 • 右乳房腫瘤を触知したため、受診した。 • 右A領域3.0 cm大腫瘤触知 • マンモグラフィ 不均一高濃度 カテゴリー1 6 症例 1超音波 嚢胞内腫瘤の充実性部分の立ち上がりが急峻 カテゴリー3 細胞診：良性、乳管内乳頭腫 7 今後の方針は？ （手術を選択するとすれば、その場合に留意 するべきこと） 8 症例 2 • 40歳代 女性 • 左乳房腫瘤を触知したため、受診した。 • 左AC領域 1.5 cm大腫瘤触知 • マンモグラフィ 不均一高濃度 カテゴリー1 9 症例 2超音波 嚢胞内腫瘤の充実性部分の立ち上がりが、なだらか、 充実性部分が多い カテゴリー4 細胞診：良性、乳管内乳頭腫 10 今後の方針は？ （手術を選択するとすれば、その場合に留意 するべきこと） 11 充実性腫瘤内に液状部分を 有するものの治療 12 症例 3 • 50歳代 女性 • 左乳房腫瘤を触知したため、受診した。 • 左A領域2.5 cm大腫瘤触知 • マンモグラフィ 散在性 カテゴリー1 13 線維腺腫症例超音波 境界明瞭平滑な腫瘤、カテゴリー3 細胞診：良性、線維腺腫 14 今後の方針は？ （手術を選択するとすれば、その場合に留意 するべきこと） 15 症例 4 • 60歳代 女性 • 30歳代、40歳代で2回、同一部位の良性葉状 腫瘍を切除している。 • 数年前から、以前の手術創に右乳房腫瘤を 触知していたが放置していた。 • 最近、徐々に大きくなってきたため、受診した。 • 右乳房全体に 10.0 cm大の腫瘤を触知した。 • マンモグラフィは腫瘤が巨大なため撮影でき なかった。 16 葉状腫瘍乳房超音波 内部不均質、スリット状の液体貯留、カテゴリー3 細胞診：良性、葉状腫瘍 17 今後の方針は？ （手術を選択するとすれば、その場合に留意 するべきこと） 18 過剰診断 スライド提供 大貫幸二 岩手県立中央病院 乳腺・内分泌外科 笠原善郎 福井県済生会病院 乳腺外科 森本忠興 徳島大学名誉教授 19 過剰診断（overdiagnosis） • がん検診で発見されるがんには、放置しても、 致死的とはならないがんも、一定割合で存在 する。 • このようながんを診断し、治療することは、受診 者にとっての不利益につながることから、過剰 診断と呼ばれる。 20 過剰診断（overdiagnosis） • がんが進行して症状が発現する前に、他の原因 で死亡してしまうようながんを早期に発見する場 合。 例えば がんの成長速度が極めてゆるやかな場合。 極めて早期にがんを発見した場合。 がんが発見された人が高齢者である場合。 重篤な合併症を有する場合。 21 癌検診による過剰診断（Overdiagnosis） 速い 遅い 癌死 臨床症状 Suitable Overdiagnosis とても遅い 画像所見 癌の発生 他病死 時 間 22 マンモグラフィ検診の過剰診断 • マンモグラフィ検診の30年間の効果 NEJM 367： 1998-2005 2012 早期癌と進行癌の30年間の発見率変化の観察研究 検診の効果があれば、早期癌が増え、その分進行癌 が減るはず。 23 マンモグラフィは増えた • 早期癌は増え たが、進行癌は 少ししか減って ない。 • 早期癌増加 122/10万人↑ • 進行癌減少 8/10万人↓ 早期癌も増えた 進行癌はそんなに減ってない 24 NEJM Bleyer, Welch論文の結論 • 乳癌検診によりかなりの早期乳癌の増加が あるが、進行癌の減少の程度は少ない。 • この早期癌・進行癌の不均衡から推定すると、 新たに診断される乳癌の約1/3（31％）は過剰 診断であろう。 25 過剰診断の文献のまとめ 著者 発表年 2) 国 デザイン・方法 過剰診断(%) 10%〜30% 死亡率 減少効 果 2012 米国 時系列研究、SEERプ ログラム 22-31% − 2006 スウェーデン (Malimö trial) RCT, 検診後15年間追 跡 10% (50-69歳) 19% Miller AB 4) 2014 カナダ (CNBSS) RCT, 検診開始後25年 間追跡 22% (40-59歳) なし Marmot MG 5) 2012 英国 UKパネル Malimö, CanadaのRCT 解析 11-19% (50-70歳) 20% Jerzensen KJ Gotzches PC 6) 2009 英国、カナダオーストラリ ア、ノールウェ、スウェー デン SR、メタアナライス 観察研究 52% 15% Puliti D Duffy W 7) 2012 オランダ、イタリア、デン マーク、イギリス SR, ヨーロッパワーキ ンググループ, 観察研究 1-10% (リードタイム バイアス補正） − 2006 日本 コホート研究, MMG+US+視触診 50% − 26 Bleyer A Zackrisson S Hamashima C 3) 8) 欧米文献より過剰診断のまとめ 1. 各地域・各年代の罹患率や死亡率を用いた観察研究、 モデルによる解析であり、種々のバイアスのが想定される 2. あくまで過剰診断は推計値（excess cancer)である 3. MMG検診導入後の乳癌罹患率は上昇している 4. 発見癌の10%〜30%が過剰診断である 5. 不利益に対する受診者へInformed decision必要 過剰診断となる可能性のある乳癌 • 発育速度遅い癌、高齢者の癌、非浸潤癌 (low grade DCIS)微小浸潤癌、サブタイプの luminal A など・・・・・ • 過剰診断となる癌の研究が必要（病理学的 検討、遺伝子、画像等） • そして、その診断・治療をどうするか？ 28 • 過剰診断（Overdiagnosis）とは • 放置しても致死的にならない癌を診断し治療す ること – 検診でこのような癌を発見し治療することは受診者 の不利益につながる • 癌側の要因 – 成長速度がきわめて緩徐であるか、きわめて早期に 癌が発見された場合 • 受診者側の要因 – 高齢者や重篤な合併症を有する患者 結語 • 嚢胞性病変の治療は、過剰診断に留意し、 不必要な手術は回避するべきであるが、適切 な切除範囲を計画した愛護的な手術を行うこ とが肝要である。 30
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