順天堂大学医学部附属順天堂医院　セカンドオピニオン外来申込書
訴訟等の目的に使用しないこと及び自由診療料金として定められた金額を
支払うことに同意の上、以下の内容で、貴院のセカンドオピニオン外来を申
し込みます。
西暦　年　月　日 氏名
印
患者さんとの続柄
(患者さん又は患者さんの同意を得ているご家族)
患者さんの氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）・性別
患者さんの生年月日
男・女　西暦　年　月　日　(
歳)
〒
ご相談者の
住所及び連絡先
電話番号 ：
携帯電話 ：
Ｅメ－ル
：
※
疾　患　名
※
※
ご相談内容
(ご自由にお書きください。記入
欄不足の場合は、別紙を添付
してください。)
希望診療科名
希望医師名
入院中　通院中
入院先または通院先医療機関名及び主治医のお名前
患者さんの現在の状況
医療機関名　： (
)
(　)科 （　）医師
住　所　：　Ｔ　Ｅ　Ｌ　：　以下のうち○印を付けた資料を添付いたします。
添付する資料
・紹介状（診療情報提供書）
・画像診断フィルム（　枚）
・検査の記録
・その他（　

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