参加申込書 - 大分大学

平成２８年度高校生・受験生を対象とした
大分大学医学部附属病院薬剤部見学会
参加申込書
日
時
平成２８年８月９日（火）
午前の部９：３０～１１：３０
午後の部１３：３０～１５：３０
場
所
大分大学医学部臨床中講義室
大分大学医学部附属病院薬剤部
以下についてご記入ください。
学校名
代表者氏名
電話・ＦＡＸ番号
参加者数
電話:
ＦＡＸ:
名
参加者氏名（参加者氏名、学年の記入と、午前・午後の部・どちらでもよい、の参加希望に〇をしてください）
氏名
学年
参加希望
午前・午後・どちらでもよい
午前・午後・どちらでもよい
午前・午後・どちらでもよい
午前・午後・どちらでもよい
午前・午後・どちらでもよい
午前・午後・どちらでもよい
午前・午後・どちらでもよい
午前・午後・どちらでもよい
欄不足の場合は、ご追加いただき、お送りいただければ幸いです
申込期限：平成２８年７月５日（火）
送付先：大分大学医学部附属病院薬剤部
副薬剤部長佐藤雄己宛
ＦＡＸ：０９７―５８６―６１１９

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