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セカンドオピニオン外来申込書
受付　年　月　日
※　患者ＩＤ
患者氏名
性別
ふりがな
氏　名
男
・
女
生年月日
年令
明・大・昭・平
年　月　日
相談者氏名（続柄）
住所・電話・ＦＡＸ番号
〒　－
ＴＥＬ　－
ＦＡＸ　－
住所
（　）
科
相談希望科
相談目的
患者さんの今までの経過
患者さんの現在の状況　（　入院中・外来通院中　）
入院先又は通院先
病医院名
所在地
ＴＥＬ
診療科
科
医師名
医師
※　患者さんご本人が当該科にお出でになれない場合は、下記にご記入下さい。
同　意　書
大船中央病院　病院長　殿
私は、私の病状についてセカンドオピニオンを依頼いたします。私の代理として
に病状等の内容について話をすることに同意いたします。
患者氏名
年　月　日
印
※　患者さんが未成年の場合ご記入下さい。
親権者氏名
印

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