「身近な人ががんになった方へ」申込書

ご家族と友人のための支援プログラム
「身近な人ががんになった方へ」申込書
宛先
ファックス：03-3543-7307
電子メール：[email protected]
申込用紙郵送：〒104-8560 中央区明石町 9-1
聖路加国際病院相談支援センターがん相談支援室
参加者氏名
患者さんとの続柄
代表者に○
代表者連絡先
電話番号
（緊急時など）
※急なご連絡が必要な場合もございます。記入もれのないようにお願い致します。
お住まい
東京都
区
県
市
不安や疑問・困っていること・知りたいこと等があればお書きください。
お問い合わせ先：聖路加国際病院相談支援センター
がん相談支援室
電話 03-5550-7098（平日 8:30-17:00）

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