住民票・印鑑証明等交付申請書 瀬戸内町長 殿 平成 年 月 日 どなたのものが必要ですか 住 民 票 住 所 瀬戸内町大字 番地 1通200円 １．世帯全員の写し ふりがな （住民票謄本） ２．世帯一部の写し （住民票抄本） 通 氏 名 ３．記載事項証明 ４．( ) 生年月日 円 年 月 日 住コード入・本籍入・続柄入・省略 ※上記事項の記載申し出は原則本人及び同一世帯員に限ります。 窓口に来た人（あなたの住所・氏名） 瀬戸内町 ふりがな 住 所 氏 名 連絡先（電話）（ ） 必要とする人と請求者との関係 該当する人を○で囲んでください。 本 （役場確認欄） □運転免許証 人 □住基カード □身障者手帳 □健康保険証 □パスポート 確 本人 同一世帯の家族 （家族） その他 □質問 認 □その他（ ） 本人及び同一世帯の人以外の人が請求する場合は,該当する□に✓を付け,請求の理由を具体的に 記入してください。 □免許取得等 □車購入 □パスポート申請 □携帯電話 □年金 □手当て □その他 （ □権利行使・義務履行のため □国又は地方公共団体の機関に提出するため） ※窓口に来た方が、請求者（必要とする人）の代理人または使者である場合に 権限書類 は、代理権限または使者の権限を証明する書類が必要です。 □委任状 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □資格証明書 □社員証 □身分証明書 □その他（ ） ！注意 本人と偽ったり、うその使いみちを示して、住民票謄抄本、その他証明書の交付を受けた ときは、刑罰に処せられます。（住民基本台帳法第５２条） 印 登録番号 印 鑑 登 録 鑑 住 所 瀬戸内町大字 証 明 登 録 者 氏名 受付 1 通 200 円 番地 通 円 合計 円
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