Unfallausschluss Krankenkasse - VSVV

Absender
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EINSCHREIBEN
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Datum des Poststempels
Antrag auf Ausschluss der Unfalldeckung
Sehr geehrte Damen und Herren
Ich bin Arbeitnehmer/in und beantrage die Sistierung der Unfalldeckung in meiner
obligatorischen Krankenpflegegrundversicherung auf den nächstmöglichen Termin.
Ich nehme zur Kenntnis, dass ich bei Stellenaufgabe innerhalb eines Monats ab Austritt, die
Unfalldeckung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wieder einschliessen muss,
falls ich nicht weiterhin gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle bei einem neuen Arbeitgeber
versichert bin.
Bestätigung des Arbeitgebers:
Versicherten-Nr.
Geburtsdatum:
Name:
Vorname:
Unterschrift:
Ort/Datum:
Stempel des Arbeitgebers:
Gerne erwarte ich in den nächsten Tagen die neue Versicherungspolice. Für Ihre
Bemühungen danke ich Ihnen bestens.
Mit freundlichen Grüssen

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