本社用 団体定期 保 険 プルデンシャル ファイナンシャル ジャパン生命保険株式会社 被保険者申込書兼異動通知書 申込（告知）日 平成 年 月 日 御中 （企業保険サービスチーム） 団体番号 貴社の団体定期保険普通保険約款（特約付のときはその特約条項 を含む)を承知し、 被保険者は、 募集パンフレット等により制度内 容および個人情報の取扱いについて確認し、 同意を得て異動（加 入）を通知します。 この申込書に記載の事項および告知内容は事実に相違ありませ ん。 また、 当該被保険者は、現在正常に勤務または就業していることを 証明します。 万一、 事実に相違した場合は、 契約の一部または 全部が解除になること、 保険金等の支払いを受けられないことが あっても異議ありません。 意向に沿った申込内容であることを確認いたしました。 なお、下記被保険者は、当該団体の所属員であることに間違いあり ません。 契約の内容の通知を受け、申込内容を確認のうえ事業主（ または団体 ） が保険料を負担するこの保険の被保険者となることに同意いたします。 また、 本帳票に記載した個人情報の取扱いについて、 申込時に募集パ ンフレット等を受領し、その記載内容を了知し同意します。 告知の重要性について （事業所コード） 現在および過去の健康状態などについて、 ありのままをお知らせいただくことを告知 といい、 加入申込者ご本人には告知をしていただく義務があります。生命保険は、多 数の人々が保険料を出しあって、相互に保障しあう制度です。 したがって、 初めから 健康状態が悪い人などが無条件に加入された場合、 保険料負担の公平性が保たれ ません。 ご加入のお申込みあたっては、過去の傷病歴、現在の健康状態、身体の障 害状態などについて、「告知書」で当社がおたずねすることについて、事実のありのま まを、正確にもれなくお知らせ（告知）ください。また、告知に関する各重要事項につき ましては、同時に加入される配偶者さまやお子さまがいる場合には、全員に内容を周 知いただきますようお願いいたします。 Ｂ２００８ 保険契約者 社団法人 全国鉄筋工事業協会 代表者名 会長 内山 聖 印 告 知 事 項 次の告知事項について、その有無を○で囲んで下さい。 有の場合は、別紙「被保 険者告知書」をご提出下さい。 １．最近３カ月以内に、医師の治療・投薬をうけたことはありますか。 ２．過去１年以内に病気やけがで手術をうけたことまたは継続して２週間以上入院 をしたことがありますか。 また、病気やけがで、２週間（＊）以上にわたり、医師 の治療・投薬をうけたことはありますか。 ３．手・足の欠損または機能に障害はありますか。または,背骨（脊柱）・視力・聴力 ・言語・そしゃく機能に障害はありますか。 事業所名 事業所代表者 印 （＊）２週間以上とは、病気やけがで、医師の治療（指示・指導を含みます）や投薬を受 け、初診から終診までの継続加療期間で、医師の管理下にあった期間をいいます。 区分 新規・・・１、 増額･･･２、 減額・・・３、 脱退・・・４、 死亡・・・５、 その他・・・６ フ リ ガ ナ 被保険者番号 被 保 険 者 氏 名 同意印 区 告知印 分 加入・異動年月日 年 1 2 3 4 5 6 7 ※新規・増額のみ被保険者同意印および告知印が必要となります。 月 日 性 別 口 生 年 月 日 印 平成 男 昭和 ・ 平成 女 印 平成 印 年 月 数 日 普通死亡 保 険 金 万円 保 険 料 保険金受取人氏名 告知欄 (○で囲む) 円 事 業 主 有 無 男 昭和 ・ 平成 女 事 業 主 有 無 平成 男 昭和 ・ 平成 女 事 業 主 有 無 印 平成 男 昭和 ・ 平成 女 事 業 主 有 無 印 平成 男 昭和 ・ 平成 女 事 業 主 有 無 印 平成 男 昭和 ・ 平成 女 事 業 主 有 無 印 平成 男 昭和 ・ 平成 女 事 業 主 有 無 備 考
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![[2015/03/23]「第91回定時株主総会招集ご通知」の一部修正について](http://s1.expydoc.com/store/data/008099442_1-3c69794ce76c3b6afd88af36a68dab08-250x500.png)
