告知の大切さに関するご案内 ご 注 意 事 項 告知事項質問書 医療補償、がん補償、親介護補償、所得補償に新たにご加入される場合、または更新にあたり補償内容をアップされ る場合（＊） には、保険の対象となる方 （被保険者） について健康状態の告知が必要です。 （＊）更新前契約に補償対象外となる病気・症状が設定されており、告知書ご記入日時点で、告知書記載の質問すべてのご回答が「なし」となる場合を含みます（更新後契 約については補償対象外となる病気・症状を補償対象にすることができます｡告知書にご回答がない場合には、更新前契約と同条件での更新となります｡）｡ （医療補償の対象となる方（本人）の親）についての告知が必要です｡ 告知書は保険の対象となる方ご自身がありのままにご記入ください。 告知いただく内容例は次のとおりです。 ご家族の方を保険の対象とする場合は、ご家族の方ご自身がご記入ください。 ※親介護補償の場合は、医療補償の対象となる方（本人）が、本人の親に代わって ご記入ください｡ 告知いただく内容は､保険種類等によって異なりますのでご注意ください｡ ②告知書記載の特定の疾病に関する、過去２年以内の医師の指示による 検査・治療（投薬の指示を含みます）の有無 ③過去２年以内の健康診断・人間ドックにおける異常指摘の有無 更新時に補償内容をアップされた場合、補償内容をアップされた部分については 保険金をお受け取りいただけません。 以下のケースもすべて告知が必要です。 過去に病気やケガをされたことがある場合、お引受けは次のＡ∼Ｃのい ずれか（がん補償、親介護補償については、ＡまたはＣ）になります。 Ａ Ｂ お引受けいたします（補償対象外となる病気・症状の設定はありません｡）。 補償対象外となる病気・症状を設定のうえ、お引受けいたします｡ （なお、更新時の補償内容アップの際に補償対象外となる病気・症状が設定 された場合は、補償内容をアップされた部分だけでなく、従来よりご加入さ れている部分についてもその病気・症状は補償対象外となりますのでご注意 ください｡） Ｃ 今回はお引受けできません。 等 ◎現在、医師に手術をすすめられている。 ◎過去２年以内に告知書記載の特定の疾病について医師の指示による投 薬を受けていたが、現在は完治している。 ◎過去２年以内に健康診断で「要精密検査」との指摘を受けたが、精密 検査の結果、異常は見つからなかった。（がん補償のみ） 申込み後、保険金請求時等に、告知内容についてご確認させて いただく場合があります。 告知すべき内容を後日思い出された場合には、パンフレット 等に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。 医 療 補 償 所 得 補 償 に ご 加 入 の 方 消化器・ 口腔の病気等 医療補償、親介護補償、所得補償については、支払責任の開始する日よりも前に被って いるケガまたは病気・症状を原因として、支払責任を開始する日以降に就業不能や入院 等をされた場合には、その原因が告知対象外のケガまたは病気・症状であったり、正し く告知いただいていた場合であっても、保険金お支払いの対象とならないことがありま す（ただし、支払責任の開始する日から１年を経過した後に開始した就業不能や入院等に ついては、保険金お支払いの対象となります。なお、その場合でも、ご加入時に補償対 象外に設定された病気・症状による就業不能や入院等については保険金お支払いの対象 とはなりませんのでご注意ください｡） 。 ・そけいヘルニア ・痔 ・虫垂炎（盲腸） ・慢性便秘 ・口内炎 ・舌炎 ・手術をしていない胆石症 （＊1） ・Ａ型肝炎（Ａ型と確定できているものに限ります） ・胃炎（＊1） ・胃カタル（＊1） ・胃酸過多（＊1） ・急性腸炎（＊1） ・急性大腸炎（＊1） ・胃潰瘍（＊2） ・十二指腸潰瘍（＊2） ・ぜんそく ・急性気管支炎 ・急性咽頭炎 ・急性へんとう炎 ・慢性へんとう炎 ・へんとう肥大 ・アデノイド ・上気道炎 ・副鼻腔炎（ちくのう症） ・鼻炎 ・花粉症 運動器の 病気等 ・関節炎 ・四十肩 ・五十肩 ・ガングリオン ・ 炎 ・脊柱側弯症 ・先天性股関節脱臼 ・オスグット病 ・変形性関節症 ・後縦靭帯骨化症 ・脊柱管狭窄症 ・坐骨神経痛 ・椎間板ヘルニア ・腰椎すべり症 ・腰椎分離症 ・糖尿病 ・痛風 ・高尿酸血症 ・脂質異常症（高脂血症） ・関節リウマチ ・急性リウマチ熱（＊1） 目・耳の 病気等 ・トラコーマ ・結膜炎 ・角膜炎 ・白内障 ・外耳炎 ・急性中耳炎 循環器の 病気等 ・不整脈 ・心房細動 ・期外収縮 ・徐脈 ・頻脈 ・心雑音 ・狭心症 ・心筋 ・高血圧症 ・ぜんそく（気管支喘息） （ プレドニゾロン、プレドニン、メドロール、レダ コート、 リンデロン等の経口ステロイドを処方された場合） ・慢性気管支炎 ・肺気腫 ・眼底出血 ・網膜の病気 ・糖尿病（高血糖・糖尿病の合併症を含む） ・結核 ・免疫不全症 ・メニエール病 ・認知症（アルツハイマー病を含む） ・精神の病気（アルコール・薬物依存を含む） ・脳・神経の病気（アルコール・薬物依存を含む） ・膠原病（全身性エリテマトーデス、 リウマチ、皮膚筋炎、強皮症、 多発性動脈炎を含む） ・厚生労働省指定の難病（指定難病に対する医療受給者証の交付 を受けている方） ・水虫 ・いんきん ・たむし ・白せん ・たこ ・わきが ・うおのめ ・いぼ ・あせも ・にきび ・しもやけ ・とびひ ・湿疹 ・接触皮膚炎 ・アトピー性皮膚炎 ・じんましん ・帯状疱疹 ・ヘルペス 女性の病気等 ・妊娠 ・子宮外妊娠 ・子宮下垂 ・子宮脱 ・妊娠中毒症 ・悪阻 ・産じょく熱 ・前置胎盤 ・胎盤早期剥離 ・死産 ・切迫早産 ・切迫流産 ・早産 ・流産 ・帝王切開 ・不妊症 ・更年期障害 ・インフルエンザ ・かぜ ・水ぼうそう ・風しん ・はしか ・回虫 ・ぎょう虫症 ・全てのケガ（ただし、外傷が原因と特定できる場合に限ります） （＊1）治療内容に関係なく現在完治している場合に限り、告知の対象外となります。 （＊2）入院・手術を行わずに治療し、現在完治している場合に限り、告知の対象外となります。 （＊3）健康診断・人間ドックによって発見されたもので、要治療との指摘を受けていないものに限り、告知の対象外となります。 申 し 訳 ご ざ い ま せ ん が､ お 引 受 け で き ま せ ん な し 質問 告知日（ご記入日）より過去２年以内に ●【Ｂ表】の病気･症状であると医師に診断されたこと､また は【Ｂ表】の病気･症状のため医師の指示による検査※･治療 （投薬の指示を含みます）を受けたことはありますか｡ あり ア 高血圧症、脂質異常症（高脂血症） イ 白内障、緑内障 お引受けすることができますが､質問３で､○をつけたア∼エに対応する【Ｃ表】 の病気･症状が補償対象外（特定疾病等不担保特約セット）となります｡ご同意い ただける場合は､加入依頼書「署名欄」にご署名ください｡ 【Ｃ表】補償対象外となる病気・症状 ※健康診断・人間ドックを含みます。検査の結果が異常なしだった場合 は 「なし」 となります。 エ ア 脳卒中 （脳出血､くも膜下出血､脳梗塞､脳血栓､脳塞栓）､狭心症､心筋梗塞､不整脈＊2､ 心室細動､心不全､心筋炎､心肥大､弁膜症､動脈瘤､動脈の閉塞･狭窄 イ 白内障､緑内障（質問３で告知いただいた内容が片眼だけの場合でも､両眼が補償対象 外となります｡） ウ 脊椎分離症､脊椎すべり症､椎間板ヘルニア､むちうち症 エ 前立腺肥大、前立腺炎、前立腺がん、子宮筋腫 ＊1 主治医が上記の病気・症状と医学的に同一であると診断した病気・症状に関しては、 補償の対象外となりますのでご注意ください。 ＊2 心房細動は補償の対象となります。 前立腺肥大、子宮筋腫 ご回答が「あり」の場合には､ア∼エのうち該当するもの全てに○をつけ てください。 な し お引受けできます｡加入依頼書「署名欄」にご署名ください｡ 質問 が ん 補 償 に ご 加 入 の 方 塞 ・心臓弁膜症 ・心肥大 皮膚の病気等 2015年12月作成 15-T07383 呼吸器系の 病気・症状 ・腎不全 ・腎硬化症 ・慢性腎炎 ・ネフローゼ 今までに「がん」または「上皮内がん」 と医師に診断されたことがありますか。 「がん」 または 「上皮内がん」 に含めて 告知いただきたい病気の例 あり がん： 悪性新生物、 癌、 悪性しゅよう、 肉腫、 白血病、 悪性リンパ腫、 骨髄腫 上皮内がん： 上皮内新生物、 上皮内癌、 ＣＩＳ、 ＣＩＮ３、 子宮頚部の高度異形成 な し 質問 下記の質問にお答えください。 （一部の 「病気・ケガ」 については告知の対象外となります。詳しくは左記【別表】 をご参照ください。 ） ●告知日（ご記入日） より過去３か月以内に、医師の診察を受けた結果、服薬・治療・検査・入院・手術を受けたこと、 またはすすめられたことが ありますか。 ●告知日（ご記入日） より過去２年以内に健康診断・人間ドックを受けて、臓器もしくは検査結果の異常（要治療・要精密検査・１年以内の要再 検査をいいます） を指摘されたこと、 または定期的な診察・検査を受けるよう指摘されたことがありますか。 ●告知日（ご記入日） より過去５年以内に、病気やケガで、 「継続して７日以上」 の入院をしたこと、 または手術を受けたりすすめられたことが ありますか。 あり お引受けできます｡加入依頼書「署名欄」にご署名ください｡ ・遊走腎 ・腎下垂 ・尿管結石 ・腎臓結石 ・膀胱結石 ・尿道結石 ・膀胱炎 ・尿道炎 ・腎のう胞（＊3） ケガ あり 全てなし 泌尿・生殖器の 病気等 感染症・ 寄生虫病 ・がん（悪性新生物、癌、悪性しゅよう、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫 泌尿･生殖器系 を含む） の病気･症状 悪性新生物 ・上皮内がん（上皮内新生物、上皮内癌、ＣＩＳ、ＣＩＮ３、子宮頚部の高度 異形成を含む） 眼の病気・症状 ・脳卒中（脳出血、 くも膜下出血、脳梗塞、脳血栓、脳塞栓を含む） 循環器系の ・心臓病（狭心症、心筋梗塞、不整脈、心房細動、心室細動、心不全、心筋炎、 病気・症状 心筋症、心肥大、弁膜症を含む） ・動脈の疾患（動脈瘤、動脈の閉塞・狭窄を含む） その他の 消化器系の ・胃潰瘍 ・十二指腸潰瘍 ・肝炎（A型肝炎をのぞく） 病気・症状 病気・症状 ・肝硬変 ・慢性膵炎 ウ 脊椎、背骨および椎間板の障害（脊椎分離症、脊椎すべり症、 椎間板ヘルニア、むちうち症を含む） （がん補償）告知の対象とならない病気・ケガ一覧 「告知事項質問書」にご回答いただく際に使用します｡ 呼吸器の 病気等 代謝・免疫の 病気等 告知日（ご記入日）より過去２年以内に （投薬の指 ●【Ａ表】の病気･症状であると医師に診断されたこと､または【Ａ表】 の病気･症状のため医師の指示による検査※･治療 示を含みます）を受けたことはありますか。 ※健康診断・人間ドックを含みます。検査の結果が異常なしだった場合は「なし」となります。 【Ｂ表】条件付でお引受けできる病気・症状 この資料は告知の大切さについて、その概要を記載したものです。告知に関するお問い合わせは、パンフレット等に記載のお問い合わせ先までご連絡ください。 別表 質問 1つ 以上 あり 【Ａ表】 お引受けできない病気・症状 以下のご注意点もご確認のうえ､告知書の質問をよくお読みいただき､ご記入ください。 新たな保険契約への切換の場合、新たに告知が必要となる等 のご注意いただきたい事項があります。 詳しくは、重要事項説明書記載の注意喚起情報をご確認くだ さい｡ ●告知日（ご記入日）より過去３か月以内に入院をしたこと､または手術を受けたことはありますか。 ●現在入院または手術の予定（医師からすすめられている場合を含みます）はありますか。 ※ 正常分娩に伴う入院･手術は質問１の対象外となります。 全てなし ①入院または手術の有無（予定を含みます） 告知の内容が正しくない場合には、 ご加入が解除され、保険金をお受け取りいただけないことがあります。 質問 質問 親 介 護 補 償 に ご 加 入 の 方 親介護補償の対象となる方（医療補償の対象となる方の親。親２名がご加入の場合は親２名それぞれ） についてお答えください。 ●公的介護保険の要介護・要支援の認定を受けたこと、 または認定の申請をしたことはありますか。 ●現在「歩行」 「食事」 「排せつ」 「入浴」 「衣服の着脱」 「店での買い物」 「公共の交通機関を利用しての外出」 のいずれかにおいて、他の方の介助ま たは補助具を必要としますか。 ●告知日（ご記入日） より過去２年以内に高血圧症もしくは脂質異常症（高脂血症） により入院をしたこと、 【Ｄ表】 の病気・症状であると医師に を受けたことはありますか。 診断されたこと、 または 【Ｄ表】 の病気・症状のため医師の指示による検査※・治療（投薬の指示を含みます） あり ※健康診断・人間ドックを含みます。 検査の結果が異常なしだった場合は 「なし」 となります。 【Ｄ表】お引受けできない病気・症状 ・がん （悪性新生物、癌、悪性しゅよう、肉腫、白血病、悪性リンパ腫、骨髄腫を含む） ・上皮内がん （上皮内新生物、上皮内癌、 ＣＩＳ、 ＣＩＮ３、子宮頚部の高度異形成を含む） ・心臓病（狭心症、心筋梗塞、不整脈、心房細動、心室細動、心不全、心筋炎、心筋症、心肥大、弁膜症を含む） ・脳卒中（脳出血、 くも膜下出血、脳梗塞、脳血栓、脳塞栓を含む） ・慢性気管支炎 ・肺気腫 ・糖尿病（高血糖・糖尿病の合併症を含む） ・白内障（手術を行った場合を除く） ・緑内障 ・両眼の失明 ・精神の病気（アルコール・薬物依存を含む） ・脳・神経の病気（アルコール・薬物依存を含む） ・認知症（アルツハイマー病を含む） ・膠原病（全身性エリテマトーデス、 リウマチ、皮膚筋炎、強皮症、多発性動脈炎を含む） ・ （骨折歴を伴う）骨粗しょう症 ・関節炎（リウマチ症、変形性） ・厚生労働省指定の難病（指定難病に対する医療受給者証の交付を受けている方） ・転倒による骨折 ※転倒による骨折とは、例えば歩行中や階段の昇り降りにおいてご自身で転倒したものを指します。 全てなし 親介護補償を お引受けできます｡ 加入依頼書「署名欄」 に ご署名ください｡ 申 し 訳 ご ざ い ま せ ん が､ お 引 受 け で き ま せ ん 申 し 訳 ご ざ い ま せ ん が､ お 引 受 け で き ま せ ん
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