日本語学校学生災害補償制度基本補償タイプ

日本語学校学生災害補償制度
基本補償タイプ
４月加入締切平成２８年３月１８日（金）※必着
加入依頼日：平成
年
月
日
（ただし、中途加入の場合は加入月の前月２５日（土日にあたるときは前営業日））
一般財団法人日本語教育振興協会
御中
日本語学校学生災害補償制度（基本補償タイプ）加入依頼書
【加入者】
：
会員番号
学校名 ☆
校長名
印※
※ご加入時の確認事項同意印兼用
【被保険者】：上記【加入者】欄に記載の学校に在籍する学生
＜ご加入時の確認事項＞
本校は、
（一財）日本語教育振興協会の会員校であること、重要事項説明書の内容および
重要事項説明書記載の「ご加入内容確認事項」を確認のうえ、貴協会に対して、下記のと
おり「日本語学校学生災害補償制度（基本補償タイプ）」に加入することを依頼いたします。
本校は、パンフレット 10 ページに記載の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容につ
いて被保険者全員の同意を確認のうえ、同意いたします。
記
１．保険期間：平成２８年４月１日(午後４時)～平成２９年４月１日(午後４時)
※賠償責任補償(施設賠償責任保険)は平成 28 年 4 月 1 日(午前 0 時)～平成 29 年 3 月 31 日(午後 12 時)まで
補償開始日（中途加入の場合）
：平成
２．☆在籍学生数：
月 1 日
年
人（上記１の保険期間の開始日または補償開始日現在（予定））
３．掛金合計： A3,000 円・ B2,500 円・ C2,000 円 ×上記２の人数＝
円
※補償内容はパンフレットおよび裏面をご覧ください。
上記３の掛金を次の銀行口座に振り込みます。
（※ 振込手数料は各校で負担願います。
）
三菱東京 UFJ 銀行西新宿支店
普通預金口座番号１１３２９６８
ｻﾞｲﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝﾆ
ﾎﾝｺﾞｷｮｳｲｸｼﾝｺｳｷｮｳｶｲ
ﾘ
ｼﾞﾁｮｳ
ｻ
ﾄｳｼﾞﾛｳ
受取人名義一般財団法人日本語教育振興協会理事長佐藤次郎
掛金振込 (予定 )日
平成
年
月
日
＊受取人名義のカナ表記は「ｻﾞｲ)ﾆﾎﾝｺﾞｷﾖｳｲｸｼﾝｺｳｷﾖｳｶｲ」となりますので、ご留意ください。
○ なお、本加入依頼書については、上記１の補償開始日の前月２５日（土日祝日にあたる
ときは前営業日。４月加入の場合は所定の締切日。
）までに貴協会へ FAX(03-5304-7813)ま
たは郵送にて提出し、掛金を振り込むものとします。これに遅れた場合は補償が開始されな
いことに同意いたします。
（※ 加入依頼書は FAX 後に必ず郵送してください。）
※裏面の質問事項にも必ずお答えください。
日本語学校学生災害補償制度
基本補償タイプ
日本語学校学生災害補償制度のご加入にあたって、以下の質問にお答えください。
★質問１：当制度基本補償タイプ(学校契約団体傷害保険)の他に、学校単位で加入する他の
保険契約等（※）を締結していますか？
※他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである
保険契約または共済契約をいいます。
（はい・
いいえ
）
★質問２：賠償責任補償(施設賠償責任保険)で担保する危険について、過去において 5 年以内
に損害賠償請求を受けたことがありますか？(過去に東京海上日動と締結した保険
契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます)
（はい・
いいえ
）
★質問３：賠償責任補償(施設賠償責任保険)で担保する危険について、将来損害賠償請求を
受けるおそれのある事実がすでに発生していますか？
（はい・
いいえ
）
★質問４：他に賠償責任補償(施設賠償責任保険)と同種の保険契約がありますか？
（はい・
いいえ
）
上記の質問１・４で「はい」の場合は欄１に質問２・３で「はい」の場合は欄２に損害賠償請
求およびその原因となる事実についての具体的な内容をご記入ください。
欄１★
保険会社名・
商品名
共済会社
満期日
保険金額(支払限度額)
(補償の満了する日)
(ご契約金額)(万円)
欄２★
★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項(告知事項)です。本事項に事実と異なる記載を
した場合や本事項に事実を記載しない場合は、ご加入を解除することがあります。☆が付された事項に内
容の変更が生じた場合には、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場
合はご加入を解除することがあります。ご加入を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありま
すので、ご注意ください。
【基本補償タイプ：補償内容、保険金額、支払限度額】
A プラン
B プラン
C プラン
傷害補償
死亡・後遺障害
167.3 万円
121 万円
80.8 万円
(学校契約団体
入院(1 日につき)
2,300 円
1,800 円
1,200 円
傷害保険)
通院(1 日につき)
1,500 円
1,200 円
800 円
賠償責任補償
対人
1 名 5,000 万円、1 事故 5 億円(免責金額 0 円)
(施設賠償責任保険)
対物
1 事故 500 万円(免責金額 0 円)
年間掛金(1 名につき)
担当者名
3,000 円
2,500 円
2,000 円
電話番号
Ｅメール
15-T10687 平成 28 年 2 月作成

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