様式〔１〕麗澤高等学校受験番号平成28年度志願書黒ボールペンで記入してください。受験区分 ※該当する方式を○で囲んでください特別奨学生選抜一般選抜寮生・部活動選抜写真貼付 A1（専願）方式 C1（寮生）方式 B方式最近3カ月以内撮影（カラー、白黒可）志願書と同一のもの正面上半身脱帽 C2（部活動）方式 A2（併願）方式フリガナタテ:4cm、ヨコ:3cm またはタテ:5cm、ヨコ4:cm 志願者氏名裏面に受験番号氏名を記入男・女特別奨学生選抜応募資格学級担任確認欄上記志願者が特別奨学生選抜の以下の応募資格を満たしていることを認めます。 1.中学３年間の欠席日数の合計が30日以下である。 2.第３学年の全教科評定平均が4.2以上である。学級担任氏名㊞学級担任(調査書の記載責任者)の先生へのお願い：志願者が[A１方式]または[A2方式]に出願される場合、上記の応募資格を満たしているかどうかをご確認の上、満たしている場合は署名捺印をお願いします。志望動機及び自己アピール本校受験に対する保護者のお考え ※本欄のみ、保護者がご記入ください。帰国生海外での在籍記録学校名国名在籍期間～～～ ※海外の学校(日本人学校、現地校など)に在籍した事実を証明する書類（コピー可）を提出もしくは裏面に貼付してください。提出もしくは貼付した書類に○印をしてください。１.日本人学校の調査書（添付せずに、出願時に志願書と一緒に提出してください。）２.成績証明書４.成績通知表５.その他（） ※｢志願書｣に記入する内容は、合否に一切関係がありません。入学後の指導上の参考資料とします。