千葉市小中特別支援学校講師登録申請書 □ 育短任期付職員登録申請書(志願書) □ 希望校種等（１つを選び残り削除） ※申請を希望する□に゛レ゛をつけてください。（両方も可）（必ず本人が記入してください）勤務開始可能日送付・提出日平成小・中・特別支援学校平成年月年月日∼ (2 つの内，一方を日選び残り削除) □新規登録 □2 回目以降性別ふりがな年齢生年月日受験番号（記入しない）昭和氏名平成〒 − 年電話 − − 携帯 − − 月日希望教科等現住所メール連絡先住写真貼付箇所メールでの添付ファイル送付時には必要ありません。後日，郵送にてお願いすることになります。 ① ② 〒養護教諭希望者は所「養護教諭」と記入 (実家等) 電話校種(小/中/高/特別支援/養護教諭) 種別教科（科目） (一/二/専） − − 授与権者等記号・番号授与年月日所有する年月見込日教員免許状学歴学校名在学期間高等学校からの学校名と在学期間 (留学含む) 賞卒業・終了・見込年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日所有免許以外の指導可能教科罰講師等経験通算年数小中年高校年特別支援年参加したクラブ・部活動その他の記録（大会名，成績，記録他，主将・マネージャー等の役割）教科指導で生かしたい資格・経験部活動や特別活動で生かしたい資格経験自分の特徴指導可能なその他 (自由記載) 部活動 (指導実績) ボランティ (勤務地・勤務可能な曜日・その他) 障害を理由とする配慮希望（障害手帳を有する方はその旨をなるべくお書きください。）ア活動実績職歴勤務先等現職年月日∼ 年月日前歴年月日∼ 年月日上から新しい順に記載年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日年月日∼ 年月日職名上記記載事項に相違ありません。平成年月日氏名（その他，自己 PR 等ありましたら，この用紙の裏にご自由にお書き下さい）常勤・非常勤職務内容（教科・時間数等））