受付番号 ※記入不要 受験番号 ※記入不要 2016 年度 芝浦工業大学 外国人特別入学試験志願書 学部 志望学部・学科 学科 コース・領域） （ 氏 顔写真 カタカナ 名 （4×3cm） パスポート記載名 国 籍 生 年 月 日 旅 年 月 日 番号 券 発行日 年 月 性 別 年 齢 日本国 査証 日 既婚 ・ 女 歳 番号 発行日 在 留 資 婚姻の有無 男 年 月 日 格 未婚 有 効 期 限 年 月 日 〒 現 住 所 （TEL： （E-Mail： ） ） 緊急連絡先（日本国内） 〒 カタカナ 氏 名 志願者 との関係 住所 (TEL: 日本留学試験 （成績を使用する試験に○) TOEFL iBT®・ IELTS (いずれかに○) <学歴> 上段： 下段： TOEFL IELTS 1. 2. スコア ) 2015 年第 1 回試験（6 月） 2015 年第 2 回試験（11 月） 受験 年月日 受験地 （国名） 年 月 日 (注) 通学したすべての学校（小学校から）年代順に記入してください。 学校名 所在地 入 学 年 月 卒 業 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 -1- 修 業 年 限 <日本における学習歴（日本語学校、専門学校など）> 上段： 下段： 学校名 所在地 入 学 年 月 卒 業 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 <職歴> 上段： 下段： 勤務先名 所 在 地 期 間 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 <日本語能力試験受験状況> □ 無 年 □ 有 月 レベル 点/180 点 <留学形態> □1.私費留学生 □2.日本政府国費留学生 □3.自国政府派遣留学生 □4.企業・財団支援留学生（支援企業・財団名： ） □5.上記以外（具体的に記入： ） 前項１を選択した私費留学生のみ、以下の学費・生活費支援者を選択してください □ a) 全て自分 □ b) 自分と保証人・支援者 □ c) 保証人・支援者のみ ※ ※ b） ・ｃ）を選択した場合には、以下を記載のこと 氏 名 志願者との関係 〒 現 住 所 （TEL： <学習または研究計画> <卒業後の計画> 上記の通り相違ありません。 日付： 年 月 日 志願者署名： -2- ）
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