受付 No.（センター用） カリフォルニア地域産業と英語研修プログラム 2015 申込書 ﾌ ﾘ ｶﾞﾅ 氏名： 学籍番号： 所属： 学部・研究科 国籍： 学科・専攻 学部・修士・博士 年 住所：〒 生年月日： 年 月 日生 電話番号： E メールアドレス（PC アドレス） ： 携帯： @shinshu-u.ac.jp 注：グローバル教育推進センターからの連絡（選考結果等）はすべて信州大学のメールに送りますの で、必ず定期的に確認するか、転送設定を行ってください。 研修参加を希望する動機、本研修を今後の履修や学生生活、将来にどのように生かそ うと考えているか、できるだけ具体的に書いてください。 志望理由 語学スコア IELTS/TOEFL/ TOEIC/ 英検/仏検/独検など （取得年月） （ 年 月）※スコアを証明する書類(コピー可)を添付し提出してください。 語学はどのよう に勉強していま すか。 海外経験 短期語学留学・海外旅 行・Home stay など （時期・期間） こ れま でに 大 学主 催 の留 学関連 イベ ン トへ の参加 経験 が あれ ば○を つけ てください。 今後、交換留学や研 究留学など本格的 な留学を考えてい ますか。 （ 年 月～ 年 月） ） ・ English Camp 海外研修（研修名： TOEFL 対策講座 ・ IELTS 対策講座 ・ 留学を考えるゼミ・ 私費留学相談会 TOEFL・ IELTS 説明会 ・その他（ ） はい （具体的に： いいえ ） 信 州大 学在学 中に 受給した（または現 在受給している）奨 はい 学金がありますか。 （奨学金名： 健康状態 いいえ ）
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