伊根町インフルエンザ予 伊根町インフルエンザ予防接種 インフルエンザ予防接種費用の 防接種費用の支給 費用の支給申請に 支給申請について 申請について 伊根町保健福祉課 下記の要件に該当する方に、インフルエンザ予防接種費用の支給をします。下記に留意し、別 紙申請書に必要事項をご記入のうえ、接種後速やかに申請してください。 １ 支給の対象者 伊根町に住所を有する 65 歳以上の方で、以下の要件のいずれにも該当する方 ○入院中・施設入所・府外に在住等の理由で与謝医師会管内の契約医療機関または、京都 府内の広域契約医療機関において接種することが困難な方。 ○平成 27 年 10 月 19 日～平成 27 年 12 月 18 日までにインフルエンザ予防接種を接 種した方 ２ 申請について 提出書類 ○伊根町インフルエンザ予防接種交付申請書（役場窓口・保健センターに設置、またはホー ムページからもダウンロード出来ます。 ） （URL：http://www.town.ine.kyoto.jp） ○接種した予防接種の領収書の原本（コピー不可） 領収書には、接種日、支払い金額、接種医療機関、 接種日、支払い金額、接種医療機関、インフルエンザ予防 インフルエンザ予防ワクチンの記 接種日、支払い金額、接種医療機関、 インフルエンザ予防 ワクチンの記 載があることをご確認ください。 （領収書にワクチン名が記載されていない場合は、予 載があること 診票のコピーでも可） ３ 支給の金額について 接種にかかった費用のうち 3,392 円（生活保護世帯の方は、4,892 円）を上限とします。 ４ 申請期間 平成 28 年 1 月 29 日（金）まで （金）まで ５ 注意事項 太枠内はボールペンで必要事項を記入いただき、押印 押印もれのないよう 押印もれのないようにしてください。 もれのないよう ○申請書には、接種にかかる領収書 領収書を必ず添付 必ず添付してください。 領収書 必ず添付 ○請求書の振込先については訂正できません。 ６ その他 ○接種にかかった領収書はお返しできませんのでご了承ください。 ○提出先（問合せ先） 〒６２６－０４２５ 京都府与謝郡伊根町字日出６４６ 伊根町保健センター ☎０７７２－３２－３０３１
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