様式第２号（第４条、第１４条及び第１９条関係）支給認定申請書兼保育所等利用申請書平成年月日宮代町長あて申込者（保護者）印次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。また、宮代町が、施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧することや、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。また、「施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定」に対する結果について、利用調整（入所選考）結果とあわせて通知されることに同意します。申請に係る小学校就学前子ども氏名生年月日 (ふりがな) 平成（平成年月年４月１日現在日生歳）性別障害者手帳の有無男・女有・無 (住所) 保護者住所・連絡先年４月１日現在の住所（予定）同上年１月１日現在の住所（予定）同上同上年１月１日現在の住所平成平成平成 (連絡先) 保育の希望の有無有無 ①世帯の状況（本人以外）区氏名分保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合(幼稚園等と併願の場合を含む) 幼稚園等の利用を希望する場合(保育所等との併願の場合を除く) 児童との続柄生年月日 (ふりがな) 児童の世帯員 (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) (ふりがな) 認定番号前年度（当年度）市町村民税課税の有無職業又は学校名等性別年月日生男・女有・無年月日生男・女有・無年月日生男・女有・無年月日生男・女有・無年月日生男・女有・無備考 ②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名平成利用を希望する期間年月日から平成年月利用曜日希望する利用曜日・時間曜日から施設（事業者）名第１希望利用を希望する施設（事業者）名第２希望第３希望第４希望第５希望日まで利用時間曜日まで時分希望理由から時分まで事業所番号（※） ③保育の利用を必要とする理由等 ※保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合に記入してください。続柄必要とする理由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □育児休業 □その他（父続柄 □求職活動 □就学 □虐待・ＤＶ） □求職活動 □就学 □虐待・ＤＶ）必要とする理由 □就労 □妊娠・出産 □疾病・障害 □育児休業 □その他（母 □介護等 □災害復旧 (勤務先、就労時間・日数、疾病等の状況など) 具体的な状況 □ひとり親家庭 □生活保護の適用（ □在宅障がい児（者）がいる世帯 □上記以外家庭の状況 □災害復旧 (勤務先、就労時間・日数、疾病等の状況など) 具体的な状況保育の利用を必要とする理由 □介護等 ④申請児童の情報障害者手帳の情報その他特記事項なしなし・・なし・あり平成年月保護開始）あり（身体障害者手帳・療育手帳・精神障害者保険福祉手帳・あり（））以下は記入しないでください。 ※町記載欄受付年月日平成年月日認定の可否可・認定番号認定区分等否 □１号 (否とする理由) （平成年月・ □短）支給（利用）期間否 (否とする理由) [ □標 □３号日認定支給（入所）の可否可 □２号 □施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型自平成年月日至平成年月日 ] 入所施設（事業者）名 □認定こども園（ □連 □幼稚園 □保育所 □幼（ □幼 □保） □保（ □保 □地域型（□小 □家 □居 □幼） □地（ □幼 □保）） □事）備考 ※施設記載欄（施設（事業者）を経由して町に提出する場合）受付年月日平成年月日施設（事業者）名（事業所番号：担当者名入所契約（内定）の有無備考）連絡先有（契約・内定（平成年月日契約（内定））・無