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《静岡県教育奨学金貸与申請におけるチェック表》
申請書類
チェックポイント
作成者
□ フリクションペン（消えるボールペン）等を使用していないか
□
1 各様式共通事項
申請者
訂正する場合、訂正箇所を二重線で抹消し、その上から記入者の印を押印しているか
（修正液・修正テープでの訂正は不可。）
□ 申請者（生徒）本人が記入すべきところは、申請者本人が記入されているか
□ 証明書類等が、Ａ４版より小さい場合は、種類ごとＡ４版の用紙に貼付けたか
□ 氏名のふりがな・電話番号・住所が記載されているか（マンション・アパート名も略さず記入。）
□ 生徒本人の住所が保護者の住所と一致しているか（自宅外通学者除く）
□ 生徒と保護者が別々の印を使用してるか（同じ印使用不可）
教育奨学金貸与申請書
【規則　様式第1の2号】
□
申請者
2
教育資金貸与継続申請書
【規則　様式第３号】
既貸与者の場合、生徒の印は、届出ている印と同じ印を使用しているか
（紛失等により印鑑を変更する場合は、使用印鑑届を提出してください）
□ 教育資金と奨学金のどちらを希望するか正しく選択されているか
貸与を受けようとする期間が、当該年度の４月（随時採用等は除く）から翌年３月までとなっているか
（平成２８年４月から平成２９年３月）
貸与を受けようとする理由が、申請者（生徒）本人の視点で記入され、家庭事情・学業への意欲等を把握するに充
□
分な内容となっているか（保護者からの視点や収入が少ないため、片親のため等のみでは受理できません。）
※保護者が単身赴任等により県外に居住している場合のみ
□
住民票の原本が添付されているか（保護者の住民票で可。ただし、世帯員全員分の住民票を取得した場合は全て提出。）
□
学校
□ 右上に学校の受付印を押印したか
□ 家族構成の必要項目が全て記入されているか
□ 続柄が申請者（生徒）本人との関係となっているか（父、母、兄、姉　等）
□ 主たる家計支持者の続柄が○で囲んであるか
□ 主たる家計支持者の所得の種類及び全収入額（年収）が確認できる書類が添付されているか（手引きP10)
※教育資金
申請者
家計等調書
【規則　様式第2号】
家計等調書(継続用）
【規則　様式第4号】
家族の状況のイからオのいずれかに該当する場合、該当する事項に関して内容及び金額が確認できる書類が添付さ
れているか（手引きP11～13）
母子(父子)世帯で、事由が父親(母親)と離別の場合、養育費の仕送り等の有無を確認し、受けている場合は、その
□
額を収入として算入する。(収入申告書を作成する)
母子(父子)世帯で、事由が父親(母親)と死別の場合、遺族年金の受給を確認し、受けている場合は、その額を収入
□
として算入する。（支払通知書を添付。未申請の場合は、申立書を添付。）
母子(父子)世帯について、児童扶養手当の受給を確認し、受けている場合は、その額を収入として算入する。（支
□
払通知書を添付。未申請の場合は、申立書を添付。））
□
□ 学習成績の評定平均値を、５段階評価で記入したか
□ 人物評価について、アからオの５段階評価に○を付けたか
学校
□ 所見欄を記入したか（担任や学年主任等）
□ 日付、学校名、校長氏名の記入及び学校長の職印の押印漏れはないか
3
□ 家族構成の必要項目が全て記入されているか
□ 続柄が申請者（生徒）本人との関係となっているか（父、母、兄、姉　等）
□ 「生年月日」（全員）が記入されているか
□ 学生について、職業･学校(学年)の欄に学校名(学年)が正しく記入されているか
□ 年収の欄は、有無について○が付いているか。有の場合、収入が記載されているか。
□
※奨学金
家計調書
【規則　様式第2号の2】
申請者
□
□
□
□
□
□
収入がある者について、収入の内容及び金額が確認できる書類が添付されているか
（年金･児童扶養手当についも添付する）（手引きP23～24)
「学校給食費」（該当者のみ）が記入されているか。学校給食費の支出が｢有｣の場合は、給食費の額が確認できる
書類が添付されているか。（平成28年度の校納金納入計画一覧表や給食費の分かる証明書）
2～5（持家の場合除く）のいずれかの項目に該当する場合、該当する事項に関する内容及び金額が確認できる書類
が添付されているか（手引きP23）
母子(父子)世帯で、事由が父親(母親)と離別の場合、養育費の仕送り等の有無を確認し、受けている場合は、その
額を収入として算入する。(収入申告書を作成する)
母子(父子)世帯で、事由が父親(母親)と死別の場合、遺族年金の受給を確認し、受けている場合は、その額を収入
として算入する。（支払通知書を添付。未申請の場合は、申立書を添付。）
母子(父子)世帯について、児童扶養手当の受給を確認し、受けている場合は、その額を収入として算入する。（支
払通知書を添付。未申請の場合は、申立書を添付。））
申請者が「生活保護を受けている世帯」、「生計を維持する者の市町民税が非課税又は減免されている世帯」に属
する場合、その事由が確認できる書類が添付されているか
□ 申請者が、申請書の生徒本人と一致しているか
4
口座振込依頼書（委任状）
【要綱　様式第5号】
□ 使用されている印が、申請書の生徒印と同じか
申請者
□ 口座名義人が、申請者（生徒）本人となっているか
□ 口座名義人が、保護者の場合、口座振替による支払登録申出書が作成されているか
□ 家計等調書に記載されている内容と整合はとれているか
教育資金収入状況確認表
※高校教育課ホームページより入手
□ 計算結果の欄が「収入要件を満たしている」となっているか
□
5
学校
準生活保護世帯において作成する
(「生活保護世帯」「市町税非課税世帯」「市町民税減免世帯」は作成不要）
□ 家計調書に記載されている内容と整合はとれているか
奨学金収入状況確認表
※高校教育課ホームページより入手
□ 生活保護基準額計算表の市町村名が正しく選択されているか
□ 計算結果の欄が「1.5倍以下→収入要件を満たしている」となっているか
6
教育奨学金書類の提出について
【要綱　様式第1号】
学校
□ 教育資金と奨学金で別様に作成したか
ホームページアドレス　http://www.pref.shizuoka.jp/kyouiku/kk-050a/
《添　付　書　類》
○教育資金
※ 収入を証明する書類の主なもの
源泉徴収票（写）、所得（課税）証明書、確定申告書控（写）及び青色申告決算書（写）又は収支内訳書、給与証明書、収入申告書、
年金や児童扶養手当の受給証明書、雇用保険受給証明書など
※ 家庭状況を証明する書類
・障害のある人がいる世帯･･･身体障害者手帳、戦傷病者手帳、被爆者健康手帳、療育手帳など（いずれも写）
・家計支持者が別居している世帯･･･経費内訳調書（様式第4号）及び記載された額が確認できる領収書
・長期医療を要する人がいる世帯･･･経費内訳調書（様式第4号）及び記載された金額が確認できる領収書
・災害又は盗難などの被害にあった世帯･･･経費内訳調書（様式第4号）及び罹災証明書（写）又は盗難届証明書（写）
○奨学金
※　世帯を証明する書類
･生活保護世帯･･･生活保護の決定通知、福祉事務所長等が発行する生活保護を受けていることを証明する書類
･市町民税非課税世帯･･･所得（課税）証明書（本人該当事項及び社会保険等の控除の内容が記載されていること）
（非課税世帯とされる者･･･本人が障害者、寡婦(夫)のいずかに該当し、かつ、所得金額が125万円以下であること。)
･市町民税減免世帯･･･市町民税の減免を通知する書類の写し及び所得（課税）証明書
※ 収入を証明する書類の主なもの
源泉徴収票（写）、所得（課税）証明書、確定申告書控（写）及び青色申告決算書（写）又は収支内訳書、給与証明書、収入申告書、
年金や児童扶養手当の受給証明書、雇用保険受給証明書など
※ 家庭状況を証明する書類
･妊婦、産婦の場合･･･母子健康手帳の写し
･障害者の場合･･･身体障害者手帳、精神障害者保健健康福祉手帳又は国民年金証書の写し
･医療費の支出･･･医師の証明書及び医療機関の発行する領収書など
･介護費の支出･･･介護施設等が発行する領収書など
･住宅が借家等の場合･･･契約書の写し及び領収書などの写し
○注意事項
母(父)子家庭等で、児童扶養手当や遺族年金など、申請することにより本来受給できる手当等について、必ず支払通知書などを添付してください。
未申請や申請中により受給していない場合は、申立書等により事実確認をすること。
詳細については、貸与事務手引きを参照のこと。

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