20 歳未満の方で手術・治療をご希望される方は、保護者の承諾が必要になります。
同意書
秋葉原中央クリニック 殿
（治療を受ける方のご氏名）
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ピアッシング
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ピアス穴の修正
中央クリニックで受けることに同意いたします。
平成
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月
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㊞
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