承諾書
20 歳未満の方で手術・治療をご希望される方は、保護者の承諾が必要になりま
す。
（治療を受ける方のご氏名）
が
（手術・治療名）
手術・治療を
帯広中央美容形成外科クリニックで受けることを承諾いたします。
平成
年
月
保護者氏名
治療を受ける方との続柄
住所
電話番号
日
㊞

保護者同意書

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