承諾書 20 歳未満の方で手術・治療をご希望される方は、保護者の承諾が必要になりま す。 （治療を受ける方のご氏名） が （手術・治療名） 手術・治療を 帯広中央美容形成外科クリニックで受けることを承諾いたします。 平成 年 月 保護者氏名 治療を受ける方との続柄 住所 電話番号 日 ㊞
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