20 歳未満の方でレーザー脱毛治療をご希望される方は、保護者の承諾が必要になります。
同意書
大宮中央クリニック 殿
（治療を受ける方のご氏名）
が
（手術・治療名）
医療レーザー脱毛
を
大宮中央クリニックで受けることに同意いたします。
年
月
保護者氏名
治療を受ける方との続柄
住所
電話番号
日
㊞

同意書 - 東京のレーザー脱毛 秋葉原中央クリニック

保護者同意書

承諾書 - 帯広中央クリニック

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法定代理人同意書

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