(第1号様式別紙2)(PDF形式)

第1号様式別紙2
中野区区民公益活動への政策助成
事業収支計画書
※表面、裏面とも記入してください
団体名
〈収 入〉
項 目
内 訳
金 額(円)
自己資金
事業に伴い一般参加者から徴収する額
区民公益活動への政策助成
その他の資金
合 計
〈支 出〉
項 目
金 額(円)
内 訳(積算根拠)
謝礼金
施設使用料
助
成
対
象
と
な
る
経
費
の
内
訳
保険料
印刷・製本費
消耗品等購入費
その他の経費
小 計 : ①
◎助成金申請額を減額して助成金の交付を決定した場合、事業の実施は可能ですか。
〈 可能 ・ 不可能 〉
(裏面に続く)
項 目
内 訳(積算根拠)
金 額(円)
助
成
経
対
費
象
の
外
内
と
訳
な
る
小 計 : ②
合 計 : (①+②)