第1号様式別紙2 中野区区民公益活動への政策助成 事業収支計画書 ※表面、裏面とも記入してください 団体名 〈収 入〉 項 目 内 訳 金 額(円) 自己資金 事業に伴い一般参加者から徴収する額 区民公益活動への政策助成 その他の資金 合 計 〈支 出〉 項 目 金 額(円) 内 訳(積算根拠) 謝礼金 施設使用料 助 成 対 象 と な る 経 費 の 内 訳 保険料 印刷・製本費 消耗品等購入費 その他の経費 小 計 : ① ◎助成金申請額を減額して助成金の交付を決定した場合、事業の実施は可能ですか。 〈 可能 ・ 不可能 〉 (裏面に続く) 項 目 内 訳(積算根拠) 金 額(円) 助 成 経 対 費 象 の 外 内 と 訳 な る 小 計 : ② 合 計 : (①+②)
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