応募用紙（pdf）

［みんゆう環境賞］助成応募用紙
チャレンジ部門
■団体の概要
(フリガナ)
名
活動エリア
称
□ 県内全般
設立年月日
平成
年
月
日
□ 市町村広域圏
活動分野
会
員
数
代
表
者
連
絡
□ 当該市町村
□ そ
名
(役職名)
(氏
名)
(役職名)
(氏
名)
(住
所)
(電
話)
〒
先
(メール)
■これまでの活動実績
◇活動内容
◇今後の目標
◇受賞歴(主催者名も)
◇助成歴(主催者名も)
(ＦＡＸ)
の
他
チャレンジ部門
■助成要望する活動計画
◇テーマ・ねらい
◇計画の内容(できるだけ具体的に)
◇特
色
◇計画期間
◇活動場所
◇参加者(人数も)
■活動計画の収支概要
◇必要な経費
助成要望額
自己資金
その他の資金
合計
◇支出項目
合
計
予算額(円)
備
考
（５０万円を上限とします）
予算額(円)
算
出
理
由

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