（注）提出部数は、国営施設：５部、県営施設：２部他目的使用等申請書記載例 ※申請日を記入してください。平成年月日大井川右岸土地改良区理事長様 ※申請者の住所・名称（氏名）の記名・捺印願います。住所 ○○市○○△△△△番地の△ 名称 ○○ ○○○ ㊞土地改良財産について、下記のとおり使用をしたいので、承認を得たく、関係書類に関係図面を添えて申請します。記１使用又は収益の対象となる土地改良財産の範囲種類（施設名）：○○幹線（○○○開渠）所在地：○○市○○△△△△番地の△地先構造・規模及び数量：鉄筋コンクリート矩形水路幅＝△△．△△ｍ鉄筋コンクリート造占用面積Ｌ＝△．△△ｍ高＝△．△△ｍ壁厚＝△．△△ｍＷ＝△．△△ｍＬ＝△．△△ｍＡ＝△△．△△㎡ ※構造・規模及び数量は、「土地改良財産調書」からの記載となりますので、ここへの記載内容については、当改良区まで、問い合わせ願います。また、「土地改良財産調書」から記載した内容の下に、使用に係る工作物をできるだけ詳しく記載してください。２使用又は収益の用途又は目的及び方法用途又は目的：敷地内への進入路方法：土地改良施設に影響を与えないよう橋梁形式とする。 ※できるだけ詳細に記載してください。３使用又は収益の期間許可の日から平成△△年３月３１日まで ※申請日の年度から３年後の３月 31日で記入してください。（申請年度を含む。）４使用料指定のとおりお願いします。 ※構造・規模及び数量により算出します。５使用又は収益の条件別添の他目的使用等契約書（案）のとおり６その他必要な事項（１）位置図（２）現場写真（３）平面図（４）断面図（５）公図写し等 ◎欄外（空欄に）連絡先の住所、所属／氏名、電話番号を、提出する１部のみに記載してください。