1／2ページ サービス付き高齢者向け住宅普及促進事業 事前協議書 法人名 法人所在地 担当者 代表者職氏名 職氏名/連絡先電話番号 住宅の 名称 所在地 (予定地) 整備戸数 設置主体 各戸 最大 面積 戸 ㎡ 施設種別 最小 ㎡ 運営主体 施設の名称 事業所の場所 運営主体 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 □同一の建築物内 □同一の敷地内 □隣接する土地 併設の介 護サービ ス事業所 ※ □指定を受けている 特定施設入居者生活 □今後指定を受ける予定（平成 年 月指定予定） 介護事業者 □指定を受ける予定はない 整備区分 工 事 概 要 ［新築 ・ 改修］ 構造区分 施設の規模 造り 工 期 ［ 耐火 ・ 準耐火 ] 建築面積 階 数 法人所有地 敷 (うち取得予定) 地 の 私有地 状 借 況 地 公有地 合 計 平成 年 月 日 取得予定地現所有者 ㎡ 所有権移転予定時期 ㎡ 所有者 0.00 ㎡ 地上権設定 の有無 （予定） 階 地下 階 ㎡ ［有 ・ 無］ 入居開始予定年月日 ㎡ ㎡ 地上 延床面積 ㎡ 機械浴槽の設置（住宅の専用部分に設置されるもの） 竣工年月日 か月 平成 年 月 日 取得方法 [ 贈与・購入 ] 平成 年 月 日 [ 無償・有償(年額 千円)] [ 有 ・ 無 ] 借用期間 年間 2／2ページ 都市計画の区域区分 行政機関からの距離 住宅地からの距離 ㎞ （○○行政機関名） 医療機関からの距離 ㎞ ㎞ （○○医療機関名） 交通アクセス 立 地 その他特記事項等（計画予定地の選定理由、施設の立地条件としてふさわしい事項、今後の開発計画等を詳細に記入） 条 件 等 （地すべり防止区域等危険区域内である場合は、その名称、指定年月日及び防災の状況を併せて記載すること） 地権者・地域 住民との協議 経過・地元説 明会の状況等 市町村その他 関係機関との 協議状況、許 認可の見込等 併設の介護 サービス事業 者指定に係る 協議状況 その他（都市 計画法、農地 法、建築基準 法等に基づく 許認可の状況 など） 事業費内訳 （千円） 資 金 内 訳 （千円） ・施設整備費 ・国補助金 ・設備整備費 ・県補助金（今回申請分） ・設計監理費 資 金 ・解体撤去費 計 画 ・土地取得費 ・県補助金（その他） ・その他補助金（ ） ・借入金 （ ） ・運転資金 ・寄附金 ・その他（ ） ・その他の自己資金 合 計 備 考 0 合 計 0 ＊添付書類（全てＡ４版）：位置図、付近図（住宅地図コピー）、配置図、平面図、工程表、現況写真（カラー）
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