AEAJ ボランティア活動支援制度 記入例 アロマテラピーボランティア支援制度 申請書 アロマテラピーボランティア活動支援制度申請要項に基づき、下記の通り支援を申請いたします。 20009999 会員番号 〒103-0028 住所 申 請 者 （ 代 表 者 ） 氏名 申請日 2016 年 4 月 1 日 アロマ 花子 印 アロマ 東京都中央区八重洲 1-5-20 石塚八重洲ビル 6 階 TEL 03-3548-3401 FAX 03-3548-3402 携帯 tel 090-9999-9999 E-Mail [email protected] アロマ環境ボランティアチーム 活動グループ名称 ※個人の場合、名称がない場合は不要 施設名称 〒103-0028 所在地 実 施 施 設 特別養護老人ホーム アロマテラピーの苑 東京都中央区八重洲 1-5-20 石塚八重洲ビル 6 階 施設概要 老人ホーム ・ デイサービス施設 ・ 障がい者施設 ・ 医療施設 ・ 学校 ・ その他（ 担当者 部署名 連絡先 TEL 福祉管理部 氏名 03-3548-3401 FAX 会員番号 氏名 資格 ） 環境 太郎 印 環境 03-3548-3402 活動内容 ＜申請者＞ 活 動 参 加 者 1 20009999 アロマ 花子 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 2 20160000 アロマ 良子 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 3 20169999 アロマ 薫 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 4 09990000 環境 優子 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 5 20151111 環境 大地 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他 （ 傾聴 ） AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 6 （略称） AD・・・アロマテラピーアドバイザ―、ＩＮ・・・アロマテラピーインストラクター、AT・・・アロマセラピスト AEAJ-V AEAJ ボランティア活動支援制度 開始日 27 年 昭和・ 平成 4月 いつ 毎月第１木曜日 何を 誰に 1日 12 活動回数累計 活動のペース 1 （ 回 ）回／ 週 ・ 月 どのように ・ 施設利用者 （ 高齢者 ・ 障がい者 ・その他 ） 芳香浴 ・施設スタッフ・その他（ ） ティッシュにラベンダー精油を 1、2 滴垂らして集会所内 を香らせる ・施設利用者（ 高齢者 ・ 障がい者 ・その他 ） 手浴 ・施設スタッフ・その他（ ） ・施設利用者（ 高齢者 ・ 障がい者 ・その他 ） 足浴 活 動 内 容 ・施設スタッフ・その他（ ） ・ 施設利用者 （ 高齢者 ・ 障がい者 ・その他 ） クラフト作り ・施設スタッフ・その他（ ） ・ 施設利用者 （ 高齢者 ・ 障がい者 ・その他 ） ハンドトリートメント ・施設スタッフ・その他（ ） 香りの折り紙を一人ひとつ作製 折り紙でコップを作り、コットンにラベンダーまたはオレン ジ・スイートどちらか好きな精油を 1 滴つけたものをコップ の中に貼り付ける ラベンダーまたはオレンジ・スイートどちらか好きな精油 を選び、ホホバオイルで 0.5％以下に希釈したトリートメン トオイルで一人 10 分程度、軽擦のみの実施 ・施設利用者（ 高齢者 ・ 障がい者 ・その他 ） フットトリートメント ・施設スタッフ・その他（ その他 （ 傾聴 ） ・ 施設利用者 （ 高齢者 ・ 障がい者 ・その他 ） ） ・施設スタッフ・その他（ ） ティッシュにラベンダー1 滴垂らして近くに置き、香りを嗅 ぎながらお話を聞く ※活動内容は、できるだけ詳しく（何に、何を、どのくらい、どのように）記入してください。 材料種別 精油 支 援 希 望 内 容 名称 量 金額 ラベンダー精油 オレンジ・スイート精油 10ml 10ml 2本 2本 4,000 円 3,000 円 ホホバオイル 50ml 2本 3,000 円 植物油 総額 10,000 円 材料費支援の上限は 1 万円 ＊ご記入いただいた個人情報の利用目的はボランティア活動支援の審査であり、この範囲外で使用することはありません。 受理日 登録 NO 審査 事務局 部会 承認日 AEAJ-V AEAJ ボランティア活動支援制度 同意書 公益社団法人 日本アロマ環境協会 事務局長 加藤正男 殿 私は、2016 年度の支援を受けるにあたり、日本アロマ環境協会の定める資格にみあった活動を行うことに 同意します。（トリートメント行為はアロマセラピスト有資格者のみ） また、万が一事故やトラブルが発生した場合は、自己の責任において解決し、協会に一切責任を問わないこと に同意します。 平成 28 年 4 月 1 日 住所 東京都中央区八重洲 1-5-20 石塚八重洲ビル 6 階 氏名 アロマ 花子 アロマ 印 AEAJ-V AEAJ ボランティア活動支援制度 記入例 活動記録シート 記 入 平成 28 年 4 月 日 活動施設名 実 施 年 承 日 （ 木 ） 内 後 1 回目 16-001 登録 NO 老人ホーム ・デイサービス施設・障がい者施設・医療施設・学校・その他（ 平成 28 年 4 月 7 日 （ 木 ） 日 度 認 特別養護老人ホーム アロマテラピーの苑 会員番号 14：00 実 施 時 間 ～ 記 入 者 名 20009999 会 員 番 号 活 動 参 加 者 21 （合計 1.5 時間） アロマ 花子 （ 当 日活 動責 任者 ） 氏名 15：30 ） 資格 活動内容 1 20009999 アロマ 花子 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 2 20160000 アロマ 良子 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 3 20169999 アロマ 薫 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 4 09990000 環境 優子 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他（ ） 5 20151111 環境 大地 AD ・ ＩＮ ・ AT 芳香浴 ・ 手浴 ・ 足浴 ・ クラフト作り ・ ハンドトリートメント フットトリートメント ・ その他 （ 傾聴 ） 芳香浴 手浴 足浴 実 施 内 容 精油①：ラベンダー / 2 滴 精油②：オレンジ・スイート / 2 滴 精油③： / 滴 4 合計 芳香浴方法 滴 ティッシュに垂らす ① 精油名・滴数 お湯：約 ℓ ② 精油名・滴数 お湯：約 ℓ ③ 精油名・滴数 お湯：約 ℓ ① 精油名・滴数 お湯：約 ℓ ② 精油名・滴数 お湯：約 ℓ ③ 精油名・滴数 お湯：約 ℓ 製作物 香りの紙コップ 対象者数 7人 製 作 物 精油名・滴数 ① （一人分の分量） ラベンダー 1 滴 または オレンジ・スイート 1 滴 ※どちらか好きな方を選択 その他材料・使用量 折り紙 1 枚 （一人分の分量） コットン 1 枚 クラフト作り 製作物 全体作製数 物 精油名・滴数 その他材料・使用量 ② （一人分の分量） （一人分の分量） 製 作 AEAJ-V AEAJ ボランティア活動支援制度 ハ ン ド オ イ ル ① ・ フ ッ ト 実 施 内 容 ト リ ー ト メ ン ト ハ ン ド オ イ ル ③ 傾聴 濃度 人 対象者数 ％ 人 精油名・滴数 濃度 ・ フ ッ ト 対象者数 ％ 人 基材名・使用量 ティッシュにラベンダー精油またはオレンジ・スイート精油を 1 滴垂らして香りを嗅ぎ 対象者数 その他 （ 対象者数 基材名・使用量 ハ ン ド オ イ ル ⑤ 2 人 ％ 精油名・滴数 ・ フ ッ ト 対象者数 濃度 基材名・使用量 ハ ン ド 3 人 0.5 ％ 精油名・滴数 ・ フ ッ ト オ イ ル ④ 濃度 ホホバオイル 10ｍｌ 基材名・使用量 対象者数 0.3 ％ オレンジ・スイート精油 1 滴 精油名・滴数 ・ フ ッ ト 濃度 ホホバオイル 15ml 基材名・使用量 ハ ン ド オ イ ル ② ラベンダー精油 1 滴 精油名・滴数 ） ながら話を聞く 対象者 施設担当者の立会い 男性 3 あり 1 人 人 ／ 女性 ・ 10 人 合計 13 人 なし 気付いたこと （良い点、悪い点、改善点など） ＊ご記入いただいた個人情報の利用目的はボランティア活動支援のための審査であり、この範囲外で使用することはありません AEAJ-V AEAJ ボランティア活動支援制度 記入例 期末報告書 記 入 日 会員番号 実施施設 29 平成 20009999 年 3 31 月 登録 NO 日 16-001 アロマ 花子 申請者名 . 特別養護老人ホーム アロマテラピーの苑 ＊1 年を通じての活動内容を具体的にご記入ください 活動を 振り返って ＊活動を通じて気付いたことなど感想をご記入ください 24 回 開始後 実 績 活動回数 10 名 対象者平均人数 12 回 承認後 これからの活動についてお聞かせください 活動の これから 来年度も活動支援 を希望しますか？ はい ・ いいえ （支援はいらない ・ 活動を中止する ・ その他） 施設担当者確認印またはサイン 環境 太郎 ＊ご記入いただいた個人情報の利用目的はボランティア活動支援であり、その範囲外で利用することはありません 事務局 部会 AEAJ-V AEAJ ボランティア活動支援制度 記入例 期末精算書 下記の通りボランティア活動支援制度承認分に関し、2016 年 4 月 1 日～2017 年 3 月末日の精算を申請します。 申請日 2017 年 3 月 31 日 20009999 会員番号 施 設 名 特別養護老人ホーム アロマテラピーの苑 購入日 内 訳 アロマ 花子 申請者名 登録 No. 内容 購入先 16-001 金額 2016/4/10 ラベンダー精油 10ml × 1 本 アロマ環境ショップ 2,000 円 2016/4/10 オレンジ・スイート精油 10ml × 1 本 アロマ環境ショップ 1,750 円 2016/4/15 ホホバオイル 50ml × 1 本 アロマ環境ショップ 1,500 円 2016/8/20 ホホバオイル 50ml × 1 本 アロマ環境ショップ 1,500 円 2016/10/10 ラベンダー精油 10ml × 1 本 アロマ環境ショップ 2,000 円 2016/10/10 オレンジ・スイート精油 10ml × 1 本 アロマ環境ショップ 1,750 円 ※合計額が上限 10,000 円以内になるよう、限度額調整に金額を ご記入ください。 小計 10,500 円 限度額調整 △500 円 合 計 10,000 円 アロマ 銀行・信用金庫・信用組合 お振込先 ふ り が な ご名義 環境 支店・営業所 ＜ 普通・当座＞ NO. 0123456789 *支援制度申請代表者と同一であること は な こ アロマ 花子 ＊ 必ず領収証を添付してください。 ①領収証の宛名は「（公社）日本アロマ環境協会」とすること ②領収証に申請者のサインまたは捺印をすること ③領収書の日付は支援を受けている年度内のものを添付する事 ※領収証の発行者が申請代表者（または申請代表者の経営する店舗）の場合、お支払いの対象になりません。 ＊ご記入いただいた個人情報はボランティア活動支援のための審査・振込などであり、この範囲外で使用することはありません。 －AEAJ 記入欄 受理日 支払日 備考 事務局 AEAJ-V
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