平成28年度 東京藝術大学公開講座 申し込み用紙 Ａ. 申し込み者情報記入欄 （フリガナ） 氏 ご 学 名 職 性 別 男 ・女 年 住 歳 業 年 （〒 - ） ご 齢 ※番地名までご記入ください 所 ※日中に連絡のとれる電話番号を ご記入ください（携帯電話でも可） 電話番号1 電話番号2 E-mail アドレス っ 点 線 に 沿 っ て ハ サ ミ な ど で 切 り 取 て く だ さ い □ □ □ □ 受講動機 ※複数選択 可 □ □ □ □ □ □ □ 講座内容にとても興味があるから 趣味を広げたいから 以前から興味を持っており，この機会に学んでみたいから もともと趣味で学んでいるが，専門家の講座を受けることで造詣を深めたい から 東京藝術大学の講師から直接指導を受けることができるから 昨年（または以前）受講してとても良かったから 昨年（または以前）受講した知人から勧められたから 東京藝術大学への進学を考えているから 親子で一緒に楽しみたいから（親子参加講座） 特別賛助フレンズ（フレンズ証 Ｎｏ． ） その他（ご自由にご記入ください）： Ｂ．受講決定通知等郵送先 （返信用宛名ラベルとして使用します） 82円分の切手を 貼り付けてくだ さい ※個人情報の取扱いについて 取得した個人情報は，東京藝術大学個 人情報管理規則に基づき適正に管理 し，公開講座の運営及び大学から受講 生の方へのお知らせに限り，利用させ ていただきます。 〒 住所 裏面の，Ｃ・Ｄ欄にもご記入下さい。 氏名 様 平成28年度 東京藝術大学公開講座 申し込み用紙 Ｃ. 希望講座記入欄 希望講座名 希望講座 番号 ※①【講座番号19，20に申し込む方のみ】 これまでに木彫の講座を受講された方で、その際に購入した道具を持参可能な方、または自 前の道具を持参可能な方は右の欄に○をして下さい。 ※②【講座番号21に申し込む方のみ】お子様の情報を記入 （フリガナ） 性 別 男 ・女 年 齢 氏 名 ※③【講座番号51に申し込む方のみ】演奏予定曲を記入 ※④【講座番号53・54に申し込む方のみ】希望の楽器がある場合に記入 楽器： ※⑤【講座番号61～70に申し込む方のみ】お子様の情報を記入 （フリガナ） 氏 名 男 ・女 生年月日 性 別 男 ・女 生年月日 （フリガナ） 氏 名 ※⑥【講座番号69・70に申し込む方のみ】 駐車場の利用を希望される方は，右の欄に○をして下さい。 Ｄ. 【日程の重複する2つの公開講座に申し込む方のみ】第2希望講座を記入 第2希望 講座名 て ハ サ ミ な ど で 切 り 取 っ 第2希望講座 番号 点 線 に 沿 っ 性 別 て く だ さ い
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