学部外国人学生入試 Ⅰ型（書類選考）用 ※受験番号 1/2 創価大学入学願書 Ⅰ型（書類選考） 身 上 記 録 1 氏名 Name ※氏名はパスポートの記載と同じ順番で記入してください。 英 字 Alphabet フリガナ Katakana 漢 字 Kanji 写真 Photo 4cm×3cm 国籍 出生地 母語 生年月日 国名 年齢 □男M □女F 郵便番号 現住所 連絡先 電話番号 Ｅメール 携帯電話 *学校・会社等に所属していない者は、現在の状況を書いてください。 現在の所属（学校名・会社名） 出 願 学 科 2 第1希望 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 第2希望 経済学部経済学科 経済学部経済学科SUCCEEDプログラム 経営学部経営学科 法学部法律学科 文学部人間学科 教育学部教育学科 教育学部児童教育学科 理工学部情報システム工学科 理工学部共生創造理工学科 国際教養学科 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 経済学部経済学科 経済学部経済学科SUCCEEDプログラム 経営学部経営学科 法学部法律学科 文学部人間学科 教育学部教育学科 教育学部児童教育学科 理工学部情報システム工学科 理工学部共生創造理工学科 国際教養学科 ・審査の結果、「第1希望」の学科に合格した場合、「第1希望」の学科への入学のみが許可される。「第1希望」の学科に合格した者 が、合格発表後に「第2希望」の学科への入学を希望することはできないので注意すること。 緊 急 連 絡 先 3 氏名 志願者との関係 連絡先 TEL: E-mail: 住所 1 学部外国人学生入試 Ⅰ型（書類選考）用 ※受験番号 2/2 学 歴 （在籍したすべての学校を小学校から順に記入すること） 4 学校名 学校所在地 在籍 年数 在学期間 小学校 通算修学年数 5 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 資格（技能） 語学学校・専門学校歴 学校名 6 年 （在籍したことがある場合に記入すること） 学校所在地 在籍 年数 在学期間 年 月 ～ 年 月 年 年 月 ～ 年 月 年 語 学 能 力 （募集要項を確認したうえで必要箇所を記入し、必ず証明書を添付すること） □ 日本留学試験（日本語） □ 日本語能力試験 日本語能力 受験年月 読解 ・ 聴解 ・ 聴読解 記述 年 月 /400 /50 （該当項目をチェック） 受験年月 英語試験 □ 英語能力 得点 年 月 N 受験年月 合否結果 /180 □合格 □不合格 Form Number/Registration ID 得点 TOEFL iBT 年 月 □ IELTS □ その他の 英語試験 （該当項目をチェック） 級 年 月 試験名 受験年月 得点 年 月 □ 英語のみで教育を受ける高校を卒業 日 本 語 学 習 歴 7 学校名 学校所在地 在学期間 年 月 ～ 年 月 時間 年 月 ～ 年 月 時間 上記の通り相違ないことを証明する。 志願者署名 日付 2 学習時間
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