願書作成時の注意事項と願書作成見本（初級更新用） ○ 願書の作成手順 1．①-2「願書作成フォーム」から入り必要事項を入力し、確認ページで入力内容を確認後、登録・送信する。 2．願書作成完了ページから PDF をダウンロードしたら「開く」を選択してから「保存」する。 3．願書(PDF)を印刷する。 4．申請合計単位、履修合計単位を手書きで記入し、履修証明書を添付する。 5．内容を確認し、署名欄に手書きで自分のサインと印を押し、写真を貼る。職歴の証明書欄に上司の署名、捺印をもらう。＊願書は資格審査の資料となります。記入漏れがないようにしてください。＊願書作成は１回のみ。入力事項に訂正がある場合は、誤っている箇所を 2 重線で消して線の上に自分の印を押し、正しい文字を余白に記入してください。修正液等で白塗りすると訂正箇所が分かりにくいため、データを訂正できない場合があります。フォームに入力して送信しただけでは願書提出とはなりません。提出書類の郵送、事務局からの提出書類受理のメール（願書作成締切後送信予定）をもって提出完了となります。 ○ 作成前の準備願書入力に時間がかかると願書が作成されないことがあります。入力に必要な事項を手元に準備してから入力してください。（学校住所，学歴や履修科目・年など） ○ 入力時の注意点・パソコンで変換できない文字はひらがな等で入力し、印刷後に正しい文字を手書きで記入してください。・英文名は合格時の認定証に反映されます。すべて大文字での作成が希望の場合は、アルファベットをすべて大文字で入力してください。・郵便物送付先は返信用封筒の住所と同じ項にチェック（○）を入れてください。・派遣や出向の方は勤務先名に派遣先と派遣元の両方が分かるように名称を入力してください。例：㈱○○研究所 ○○病院ブランチラボ、○○病院検査部（派遣元㈱○○研究所）・履修証明書の添付があり、遺伝子検査関連業務歴・研究歴がない場合は職歴を入力してください。・遺伝子検査関連実務経験歴は願書の出力欄が小さいため入力文字数は施設名 20 字、部署 15 字までで入力し、足りない分は出力後に手書きで記入してください。 ● 提出前に最後の確認！・氏名、フリガナ、英文名（姓名）、生年月日、性別に誤りはないですか。受験票、合否通知、認定証、認定証登録台帳にそのまま使用します。必ず再確認してください。＊認定証作成後に訂正があった場合、再発行に実費が必要です。＊パソコンで入力できない文字（旧漢字など）は反映できない場合があります。・市や区、部屋番号など住所の記載不備はないですか。・自分と上司（履修科目を記入した場合）の両方にサイン、印はされていますか。・写真は裏に氏名を記入してあるか、剥がれないように貼られているか確認してください。該当する方に手書きで〇をつけ、記入する。更新している場合は更新年を記入願書番号（自動入力）→ 遺伝子分析科学認定士更新願書(更新用) 平成 28 年初級更新区分取得年・更新年：様式 1-4 ＭＡ－○○○ 認定番号 000001 （のりつけ）写真貼付欄２０１０年正面・半身・4.5×3.5cm ﾌﾘｶﾞﾅ 1．氏 3 ヶ月以内に撮影したもの遺伝子太郎名 2．英語表記 (名) Taro 3．生年月日、性別西暦（旧姓 Idenshi (姓) 19○○年 1月 20 日生 ○○歳申請合計（○○）単位女日中連絡電話チェックシートの単位申請欄の値を手書き 03-0000-0000 で転記する。今年の研修会単位を含まない値。電話 03-0000-0000 誤字の訂正：誤字を 2 重線で消し、正しい文字を余白に記入。修正液で消さない。遺子 5．勤務先所在地東京都千代田区○○1-1 ○○ﾋﾞﾙ 101 6．勤務先名・職種 ○○病院 ○○部 7．郵便物送付先（ ○ ）現住所免許取得男東京都千代田区○○2-8 ○○ﾋﾞﾙ伝401 ○○ﾏﾝｼｮﾝ 401 〒101-0054 学歴写真の裏には氏名を記入するそのまま認定証に記載となるので確認する〒101-0036 4．現住所）臨床検査技師または教員（）学校／勤務先ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（下欄※を参考に具体的に記入） [email protected] 連絡するため必要なので確認西暦 20○○ 年 3 月 ○○専門学校卒業西暦 20○○ 年 3 月 ○○大学○○学部○○学科卒業西暦西暦西暦 20○○ 20○○ 20○○ 年年年 5 月 8 月 5 月医師・薬剤師・臨床検査技師二級・緊急試験上級バイオ技術遺伝子検査関連業務歴・研究歴第第第 12345 1234578 12345 号号号＊必須施設名 ○○大学医学部附属病院臨床検査部部署所属期間遺伝子染色体検査室 20○○/4～20○○/12 ～～＊履修科目の単位を申請する場合は、履修証明書が必要。論文・学会発表等は別紙に記入し添付する。申請までの遺伝子検査関連業務歴・研究歴（通算) 履修証明書の添付（ ○ ）あり（今年の研修会受講の参加の有無を記入する。既に受講してい～る人は、研修会修了証を添付する。 4年）なし 8 ヶ月今年の一級指定研修会に参加（○）する（証明書現在の在籍に相違ないことを証明します。西暦 20○○年 ○月 ○日現在の勤務先の上司の証明をもらう（必須）職位＊検査部長山田所属長氏名二郎上記のとおり相違ありません。所属学会年㊞氏名を手書きで記入・印を忘れないように日氏名遺伝子遺太郎伝㊞子＊分子生物学関連で現在加入している主なものを記載する。所属学会名 ○○学会月山田印を忘れないように＊直属の所属長など、証明できる者であれば誰でも可能。西暦）しない所属年数 5年所属学会名 ○○学会所属年数 3年 ※職種例：教員（大学、専門学校、高校など）、研究者（大学、研究所、企業）、医療従事者（医師、薬剤師、検査技師など）、医薬情報担当者(MR)、分子生物学関連技術者（企業、研究所）、公務員（医療・保健・環境業務など）、専門職（法医、鑑定医）、その他