1-2

願書作成時の注意事項と願書作成見本（初級社会人）
○ 願書の作成手順
1．①-2「願書作成フォーム」から入り必要事項を入力し、確認ページで入力内容を確認後、
登録・送信する。
2．願書作成完了ページから PDF をダウンロードしたら「開く」を選択してから「保存」する。
3．願書(PDF)を印刷する。
4．申請合計単位、履修合計単位を手書きで記入し、履修証明書を添付する。
5．内容を確認し、署名欄に手書きで自分のサインと印を押し、写真を貼る。職歴の証明書欄に上
司の署名、捺印をもらう。
＊願書は資格審査の資料となります。記入漏れがないようにしてください。
＊願書作成は１回のみ。入力事項に訂正がある場合は、誤っている箇所を 2 重線で消して線の上
に自分の印を押し、正しい文字を余白に記入してください。修正液等で白塗りすると訂正箇所
が分かりにくいため、データを訂正できない場合があります。
フォームに入力して送信しただけでは願書提出とはなりません。提出書類の郵送、事務局からの提出書
類受理のメール（願書作成締切後送信予定）をもって提出完了となります。
○ 作成前の準備
願書入力に時間がかかると願書が作成されないことがあります。入力に必要な事項を手元に準備し
てから入力してください。（学校住所，学歴や履修科目・年など）
○ 入力時の注意点
・パソコンで変換できない文字はひらがな等で入力し、印刷後に正しい文字を手書きで記入してくだ
さい。
・英文名は合格時の認定証に反映されます。すべて大文字での作成が希望の場合は、アルファベットを
すべて大文字で入力してください。
・郵便物送付先は返信用封筒の住所と同じ項にチェック（○）を入れてください。
・派遣や出向の方は勤務先名に派遣先と派遣元の両方が分かるように名称を入力してください。
例：㈱○○研究所 ○○病院ブランチラボ、○○病院検査部（派遣元㈱○○研究所）
・履修証明書の添付があり、遺伝子検査関連業務歴・研究歴がない場合は職歴を入力してください。
・受験資格(2)で応募する場合は分子生物関連 3 年以上の業務・研究歴が必要です。また、願書の出力
欄が小さいため入力文字数は施設名 20 字、部署 15 字までで入力し、足りない分は出力後に手書き
で記入してください。
● 提出前に最後の確認！
・氏名、フリガナ、英文名（姓名）、生年月日、性別に誤りはないですか。
受験票、合否通知、認定証、認定証登録台帳にそのまま使用します。必ず再確認してください。
＊認定証作成後に訂正があった場合、再発行に実費が必要です。
＊パソコンで入力できない文字（旧漢字など）は反映できない場合があります。
・市や区、部屋番号など住所の記載不備はないですか。
・自分と上司（履修科目を記入した場合）の両方にサイン、印はされていますか。
・写真は裏に氏名を記入してあるか、剥がれないように貼られているか確認してください。
願書番号（自動入力）→
遺伝子分析科学認定士受験願書（初級・社会人用）
平成 28 年
000001
様式 1-2
該当するほうに手書きで〇
第１０回
初級・社会人
受験番号
記入しない
ﾌﾘｶﾞﾅ
1．氏
イデンシ
新規
2．英語表記 (名)
Taro
認定証番号
3．生年月日、性別西暦
（のりつけ）
年
写真貼付欄
3 ヶ月以内に撮影したもの
（旧姓
）
19○○年
1月
20 日生
○○歳
男
日中連絡電話 03-0000-0000
遺
〒101-0054
電話 03-0000-0000
東京都千代田区○○1-1 ○○ﾋﾞﾙ 101
6．勤務先名・職種
○○病院 ○○部
7．郵便物送付先
（ ○ ）現住所
（
臨床検査技師または教員
）勤務先
20○○
20○○
年
年
3 月
3 月
○○専門学校
○○大学○○学部○○学科
免
許
取
得
西暦
西暦
西暦
20○○
20○○
20○○
年
年
年
5 月
8 月
5 月
医師・薬剤師・臨床検査技師
二級・緊急試験
上級バイオ技術
卒業
卒業
第
第
第
臨床検査部
遺伝子染色体検査室
20○○/4～20○○/12
～
～
～
申請までの遺伝子検査関連業務歴・研究歴（通算)
5年
（
）なし
明書
現在の在籍に相違ないことを証明します。
○月
○日
8 ヶ月
1 教科 5 単位とする。
証
20○○年
位＊
検査部長
山田
㊞
田
印を忘れないように
氏名を手書きで記入・印を忘れないように
日
氏名
遺伝子
太郎
遺
㊞
伝
子
＊分子生物学関連で現在加入している主なものを記載する。
所属学会名
○○学会
山
二郎
上記のとおり相違ありません。
月
)単位
履修証明を出す場合手書きする。
＊直属の所属長など、証明できる者であれば誰でも可能。
年
履修合計(
現在の勤務先の上司の証明をもらう（必須）
職
所属長氏名
西暦
号
号
号
所属期間
＊履修科目の単位を申請する場合は、履修証明書が必要。
論文・学会発表等がある場合は別様式に記入し添付する。
（ ○ ）あり
12345
1234578
12345
部署
＊受験資格(2)で応募する場合は、分子生物関連の
業務歴が 3 年以上必要。
履修証明書の添付
連絡するため必要なので確認
(遺伝子関連の業務歴・研究歴がない場合は職歴を記入)
＊必須
施設名
○○大学医学部附属病院
（下欄※を参考に具体的に記入）
[email protected]
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
西暦
西暦
遺伝子検査関連業務歴・研究歴
チェックシートの単位申請欄の値を
手書きで転記する。研修会単位を含
まない値。
誤字の訂正：誤字を 2 重線で消し、正しい文字を
余白に記入。修正液で消さない。
学
歴
所属学会
申請合計（○○）単位
女
伝 401 ○○ﾏﾝｼｮﾝ 401
東京都千代田区○○2-8 ○○ﾋﾞﾙ
子
5．勤務先所在地
写真の裏には
氏名を記入する
Idenshi そのまま認定証に記載されるので確認する
〒101-0036
西暦
正面・半身・4.5×3.5cm
ＭＡ－記入しない
再受験の場合、前回の受験年を
手書きで記入する。
タロウ
(姓)
再受験
前回の受験年
遺伝子太郎
名
4．現住所
・
所属年数
5年
所属学会名
○○学会
所属年数
10 年
※職種例：教員（大学、専門学校、高校など）
、研究者（大学、研究所、企業）
、医療従事者（医師、薬剤師、検査技師など）
、医薬情報
担当者(MR)、分子生物学関連技術者（企業、研究所）
、公務員（医療・保健・環境業務など）
、専門職（法医、鑑定医）
、その他

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