2015全日本大学女子選抜駅伝競走 出場申込書 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾆﾎﾝｶﾞｸﾚﾝﾀﾞｲｶﾞｸ 大学名 日本学連大学 〒 大学本部 所在地 151 渋谷 日本学連大 略称名 0053 - 東京都 ﾌﾘｶﾞﾅ、略称名は、大学名を入力 すると自動で表示されます。 丁目-番-号など 区 代々木 1-58-11 中沢ビル2F 大学単独チームについては、 入力は不要です。 出場区分 ｾｲ 姓 ｼｽﾞｵｶ 静岡 ﾌｼﾞ 富士 ﾌｼﾞﾉﾐﾔ 富士宮 ｺﾞﾃﾝﾊﾞ 御殿場 ﾐｼﾏ 三島 ｱﾀﾐ 熱海 ｲﾄｳ 伊東 ｼﾏﾀﾞ 島田 ﾔｲﾂﾞ 焼津 ﾊﾏﾏﾂ 浜松 ｶｹｶﾞﾜ 掛川 ｲﾜﾀ 磐田 ②5000m7名のチーム記録による6大学 ﾒｲ 名 ﾊﾅｴ 花絵 ｱﾔｺ 綾子 ﾋﾛﾐ 弘美 ﾕﾘｶ 友梨佳 ｱﾝﾅ 杏奈 ﾏｲｺ 舞子 ﾐﾅ 美菜 ﾄｼｺ 俊子 ﾏﾅﾐ 愛実 ｲｸﾐ 育美 ｻｵﾘ 沙織 ﾖｳｺ 陽子 年齢は、生年月日を入力す ると自動で表示されます。 登録番号 3 - 11 3 - 12 3 - 13 3 - 14 3 - 15 3 - 16 3 - 17 3 - 18 3 - 19 3 - 20 3 - 21 3 - 22 - 監督 生年月日 出身高校 トラック種目自己最高記録 出身高校都道府県 （公認記録） 年齢 学年 1994 年 5 月 15 日 八王子 5000 m 16 分 12 秒 21 3 東京都 歳 年 分 秒 1995 年 4 月 30 日 神村学園 5000 m 16 分 32 秒 20 2 鹿児島県 歳 年 分 秒 1994 年 12 月 11 日 荏田 5000 m 15 分 34 秒 21 3 神奈川県 10000 m 歳 年 33 分 02 秒 1996 年 6 月 20 日 北九州市立 3000 m 10 分 09 秒 19 1 福岡県 5000 m 歳 年 16 分 48 秒 1994 年 10 月 5 日 宮崎日大 5000 m 15 分 49 秒 21 3 宮崎県 歳 年 分 秒 1994 年 4 月 20 日 市立船橋 5000 m 16 分 23 秒 21 3 千葉県 10000 m 歳 年 33 分 58 秒 1992 年 9 月 13 日 荏田 5000 m 16 分 49 秒 23 4 神奈川県 10000 m 歳 年 34 分 09 秒 1994 年 6 月 3 日 鳥取中央育英 5000 m 15 分 59 秒 21 3 鳥取県 歳 年 分 秒 1993 年 5 月 9 日 土岐商 3000 mSC 10 分 22 秒 22 4 岐阜県 歳 年 分 秒 1993 年 10 月 3 日 西脇工 5000 m 16 分 34 秒 22 4 兵庫県 歳 年 分 秒 1994 年 5 月 15 日 興譲館 5000 m 16 分 09 秒 21 3 岡山県 歳 年 分 秒 1994 年 11 月 18 日 北九州市立 3000 m 09 分 45 秒 21 3 福岡県 5000 m 歳 年 16 分 22 秒 年 月 日 分 秒 歳 年 分 秒 年 月 日 分 秒 歳 年 分 秒 年 月 日 分 秒 歳 年 分 秒 現在の文字数 所属大学 地区 34 98 69 19 92 71 02 18 26 50 82 55 11 28 76 18 89 95 学連 太郎 監督の抱負（100字程度） コーチ 連合 次郎 今年もこの大会を走れることに感謝している。全日本大学女子駅伝では、力を発揮 できず、悔しい思いをした。エースの富士宮を中心に、3位以内を狙える戦力が揃っ たので、1つでも上位を目指していきたい。 主将 伊東 美菜 主将の抱負（100字程度） 選抜 花子 様々な人の支えがあって、この舞台に立つことができました。仙台での悔しさを糧 に、この2か月練習を積んできました。チーム一丸となって、全力を尽くしたいと思い ます。 ﾏﾈｰｼﾞｬｰ 現在の文字数 79 字 字 2015全日本大学女子選抜駅伝競走 連絡責任者記入シート ﾌﾘｶﾞﾅ ﾆﾎﾝｶﾞｸﾚﾝﾀﾞｲｶﾞｸ 大学名 日本学連大学 〒 大学本部 所在地 監 督 151 東京都 区 代々木 1-58-11 中沢ビル2F 0053 - 丁目-番-号など 渋谷 区 代々木 ﾌﾘｶﾞﾅ ｶﾞｸﾚﾝ ﾀﾛｳ 氏名 学連 太郎 090 日本学連大 丁目-番-号など 渋谷 携帯電話 ー コ 0053 - 東京都 〒 チーム 住所 151 略称名 - 1111 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾚﾝｺﾞｳ ｼﾞﾛｳ 氏名 連合 次郎 1-58-11 中沢ビル2F - 2222 - 4444 - 6666 チ 携帯電話 ー マ ネ 080 - 3333 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾﾝﾊﾞﾂ ﾊﾅｺ 氏名 選抜 花子 ャー ジ 連 絡 責 任 者 携帯電話 090 - 5555 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾﾝﾊﾞﾂ ﾊﾅｺ 氏名 選抜 花子 部内の役職 主務 〒 住所 130 0021 - 東京都 墨田 丁目-番-号など(マンション名などは略) 区 緑 電話番号 03 - 5304 - 5542 携帯電話 090 - 5555 - 6666 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ （PC） juauj @ joy.ocn.ne.jp 1-1-1 必ず連絡の取れる電話番号・ メールアドレスを記載してください。 2015全日本大学女子選抜駅伝競走 5000m資格記録申請シート ﾌﾘｶﾞﾅ ﾆﾎﾝｶﾞｸﾚﾝﾀﾞｲｶﾞｸ 大学名 日本学連大学 略称名 日本学連大 年齢は、生年月日を入力す ると自動で表示されます。 ｾｲ 姓 ｼｽﾞｵｶ 静岡 ﾌｼﾞﾉﾐﾔ 富士宮 ﾐｼﾏ 三島 ｼﾏﾀﾞ 島田 ｶｹｶﾞﾜ 掛川 ｲﾜﾀ 磐田 ﾌｸﾛｲ 袋井 ﾒｲ 名 ﾊﾅｴ 花絵 ﾋﾛﾐ 弘美 ｱﾝﾅ 杏奈 ﾄｼｺ 俊子 ｻｵﾘ 沙織 ﾖｳｺ 陽子 ｹｲｺ 慶子 登録番号 3 - 11 3 - 13 3 - 15 3 - 18 3 - 21 3 - 22 3 - 23 生年月日 年齢 学年 資格記録 （2015年4月1日～2015年12月6日) 5000m （電気計時） 5000m 1994 必ず、資格記録有効期間（2015年4 年 12 月 11 日 21 歳 3 年 （電気計時） 月1日～2015年12月6日）内の記録 5000m 1994 を記載してください。 年 10 月 5 日 21 歳 3 年 （電気計時） 5000m 1994 年 6 月 3 日 21 歳 3 年 手動計時の記録については、 （電気計時） 「手動計時」を選んでください。 5000m 1994 年 5 月 15 日 21 歳 3 年 （手動計時） 5000m 1994 年 11 月 18 日 21 歳 3 年 （電気計時） 5000m 1994 年 8 月 21 日 21 歳 3 年 （電気計時） 1994 年 5 月 15 日 21 歳 3 年 参加申込書でエントリーしていない選 手を入れてもかまいません。 記録を入力すると、自動的に合計 タイムが計算されます。 合計タイム 監督 記録証 番号 1 6 分 1 2 秒 3 4 ① 1 5 分 3 4 秒 6 9 ② 1 6 分 2 2 秒 8 5 ③ 1 5 分 5 9 秒 5 5 ④ 1 6 分 3 2 秒 1 ⑤ 1 6 分 2 2 秒 8 9 ⑥ 1 5 分 5 5 秒 9 2 ⑦ 1時間53分00秒34 学連 太郎 【注意事項】 ①資格記録の有効期間は、2015年4月1日～2015年12月6日とする。 ②資格記録を入力した7名と、出場が決定した場合にエントリーする12名は異なっていても構わない。 ③記録証明書の右上に、入力欄右端の「①」～「⑦」の番号を記し、スキャンして全員分添付すること。1人でも ③記録証明書を欠く場合は、本大会への出場を認めない。 ④本大会への出場の可否は、2015年12月7日（月）中に連絡するので、連絡がとれるようにしておくこと。
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