問診票きたみ胃･大腸クリニック平成年月 v5.3 日ふりがな性別お名前男様生年月日女明・大・昭・平年月日住所連絡先携帯電話自宅電話あてはまるものに○ をつけて下さい． 1. ご来院の主たる理由は何ですか？・内視鏡検査を希望 ➡ 食道・胃・十二指腸，大腸・健診/ドッグでの異常 ➡ 食道，胃，十二指腸，ピロリ菌，ペプシノゲン，便潜血，貧血・食道の症状 ➡ ゲップ，酸っぱい/苦い水のこみ上げ，胸焼け，焼けるような胸痛，違和感，つかえ感・胃の症状 ➡ 痛み（空腹時，食後），食後膨満感，食後もたれる/重い/むかつき，吐き気，嘔吐，食欲不振・お腹の症状 ➡ 痛み（食後，排便時，上/下/左/右/全体/背中），しぶり腹，膨満感・便通の症状 ➡ 便秘，残便感，急な便意，下痢/軟便（一日約回），便が細い，血便，粘血便，黒色便・肛門の症状 ➡ ティッシュ・便に血液が付着，便器の水が赤くなる・発熱 ➡ 最高 ℃，現在 ℃ ・その他 ➡ 2. 症状がある方へ，いつからですか？ ➡ 年月日頃から，約日/週間/か月/年前からそれは，はじめて / 時々ある / 以前にも経験したことがある． 3. その症状でこれまでに診察・診断・治療・投薬をうけたことは，ない / ある．ある方へ，具体的に ➡ 4. 内視鏡検査を受けたことは，ない / ある ➡ 食道・胃・十二指腸 / 大腸ある方へ，最後の検査は，年月頃，約か月/年前その結果➡逆流性食道炎，食道腫瘍/癌，慢性胃炎，胃/十二指腸潰瘍，胃ポリープ，胃腫瘍/癌大腸ポリープ（切除済/未/不明），大腸腫瘍/癌，異常なし，不明，その他（）ピロリ菌検査を受けたことは，ない / ある ➡ 結果：陽性 / 陰性ピロリ菌陽性の方へ，除菌治療は施行していない / いる ➡ 結果：成功 / 失敗 / 不明 5. 抗血栓薬（血液サラサラ薬）は，内服していない / いる ➡ 薬名：いる方へ，その理由 ➡ 脳梗塞，心筋梗塞，狭心症，心房細動，血管ステント，人工血管，人工弁その他の病気・常用薬について ➡ 虫垂炎，結腸憩室炎，胆のう結石症，膵炎，B/C 型肝炎，肝硬変，開腹手術（）高血圧，糖尿病，高脂血症，その他（ 6. 飲酒 ➡ 毎日 / 毎週 / 機会があれば / なし，）喫煙 ➡ 一日本 x 年 / 禁煙した / なし 7. これまでに薬・麻酔・食物等でアレルギーが出たことは，ない / ある．ある方へ，具体的に ➡ 8. 女性の方へ，妊娠中または授乳中でない / ある ➡ 妊娠か月，妊娠の可能性あり 9. ご来院のきっかけは？ご紹介（），インターネット，情報誌，パンフレット，駅/街の看板，目にとまったその他 ➡