交通災害共済見舞金請求マニュアル

交通災害共済見舞金を請求される皆様へ
交通災害共済の見舞金請求にあたっては、以下の事項にご留意のうえ必要書類を準備してください。
※見舞金の請求期間は、事故にあった日から１年以内（入院・通院が長期になり、請求手続きに１年以上
要する場合は、１年以内に中途請求してください。）です。（１年を経過してからの請求はすべて無効となり
ますので、ご注意ください。）
１請求に必要な書類等
(1) 交通災害共済見舞金請求書
(2) 自動車安全運転センター等の事故証明書又は証人(目撃者)による事故証明書
(3) 医師による治療証明書
(4) 口座振替支払申請書及び通帳のコピー（口座振替希望者のみ）
(5) 加入者証（請求者持参）
(6) 印鑑（認印可）
(7) 死亡診断書の写し（受傷者死亡の場合）
(8) 死亡者の戸籍謄本（受傷者死亡の場合）
※上記の書類のほか、必要に応じてその他の書類の提出を求める場合があります。
２記入上の注意
（１）交通災害共済見舞金請求書（様式第３号）
・事故発生年月日は、事故証明書と同じ日付、時間を記入してください。
・加入年月日は、共済期間の開始日を記入してください。平成２７年度当初から加入の方は
Ｈ２７・４・１となります。また、中途加入の場合は、掛金を支払った日の翌日です。
・請求者は受傷者本人ですが、受傷者が未成年の場合は親権者が請求者となります。
・請求書に捨印をお願いします。捨印がなく請求書の記入事項に誤りがある場合、訂正等のため見舞金の
支払いが遅くなることがあります。
（２）自動車安全運転センター等の事故証明書（有料）
・窓口に交通事故証明書申し込み用紙（郵便振替用）がありますので、ご利用ください。
（３）証人（目撃者）による事故証明書（様式第４号）
・２０歳以上の目撃者（身内の方を除く）による証明をお願いします。また、目撃者がいない場合は、自治公
民館長または区長、民生委員による証明をお願いします。
・裏面の交通事故現場見取図は、事故現場が明確にわかるように記入してください。
※証人（目撃者）による事故証明の場合、見舞金は２０％減額となります。
（４）治療証明書（様式第５号）（有料）
・治療を受けた病院に記入の依頼をしてください。
・治療を受けた病院が複数になる場合は、それぞれに治療証明書が必要となります。
※治療日数の合計によって等級移行がある場合にのみ、複数の治療証明書を準備してください。
・保険会社等の証明書は、受付できない場合がありますので市（町）担当窓口までご相談ください。
※（整骨院、鍼灸院などで施術を受けた場合は、医師の紹介状があるものに限り見舞金の対象となりま
す）
（５）口座振替支払申請書
・銀行、信用金庫、農協、ゆうちょ銀行（郵便局）等の金融機関口座がご利用できます。
・振込先や振込口座は正しくご記入ください。
・受取人は、（１）の請求書に記載する請求者と同じ方になります。
請求者名義（（１）の請求書の請求者名と同じ）の口座を記入してください。
請求者名義の口座がない場合、市（町）窓口での現金支払いとなります。
・受取人は必ずフリガナを記入してください。
・申請書は複写になっていますので、なるべく強く記入してください。
ご不明な点等ございましたら、
お問い合わせは・・・
倉吉市役所地域づくり支援課
0858-22-8159 北栄町役場総務課
0858-37-3111
湯梨浜町役場総務課
0858-35-3111
琴浦町役場総務課
分庁舎総合窓口
三朝町役場危機管理課
0858-43-3513
鳥取中部ふるさと広域連合
0858-36-1023
環境福祉課
0858-55-0111

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