課外活動・取得資格等記入用紙〔記入例〕

（公募様式４）
公募制推薦（法学部）
課外活動・取得資格等記入用紙〔記入例〕
２０１５年
月
日
名城大学学長殿
高等学校名
○○○○○○
フリガナ
メイジョウタロウ
出願者氏名
生年月日
名城
（西暦）
高等学校
太郎
○○○○年 △△月 ◇◇日
１．生徒会等の活動
１．生徒会等の活動
・高校在学中に生徒会等の活動の経験がありましたら、該当する項目に○をつけてください。
・また、その具体的内容（役員名、務めた時期・期間など）を詳細事項欄に記入してください。
生徒会会長を経験した
生徒会会長に準ずる生徒会役員（副会長、体育祭・文化祭実行委員長、等）を経験した
○（例）
異なる学年で、２回以上、級長（室長、代議員）を経験した
級長（室長、代議員）を１回経験した
異なる学年で、２回以上、級長に準ずるクラス委員（副級長等）を経験した。
級長に準ずるクラス委員（副級長等）を１回経験した
詳細事項：
（例）1 年生の 2 学期と 3 年生の 1 学期に、級長を務めた。
２．取得資格等
・英語検定、漢字検定、簿記などの検定・資格等や、剣道、柔道等の段位等を取得している方
は、取得資格・資格認定機関・取得日をそれぞれ記入してください。
（不足する場合は、「４．特記事項」欄に記入して下さい）。
（例）
資格
取得資格
資格認定機関等
取得日
英語検定
準2級
日本英語検定協会
○○年△△月□□日
英語検定
1級
全国商業高等学校協会
○○年△△月□□日
漢字検定
1級
日本漢字能力検定協会
○○年△△月□□日
簿記
3級
日本商工会議所
○○年△△月□□日
簿記実務
2級
全国商業高等学校協会
○○年△△月□□日
経済産業省
○○年△△月□□日
IT パスポート
情報処理（ビジネス情報部門）
1級
全国商業高等学校協会
○○年△△月□□日
日本語ワープロ検定
2級
日本情報処理検定協会
○○年△△月□□日
剣道
2段
日本剣道連盟
○○年△△月□□日
裏面に続く
３．課外クラブ
．課外クラブ活動
クラブ活動
・高校在学中にクラブ活動の経験がありましたら、該当する項目に○をつけてください。
・また、該当項目に係る具体的な状況を詳細事項欄に記入してください。
クラブ名（
○○○部
）部員数（
△△
）名
○○○部
部長（主将）を務めた
○（例 1）上記に準ずる中心的存在（副部長等）を務めた
○（例 2）入学時から通常の活動終了時（引退時）まで継続してクラブ活動を行った
入学時から２年生終了時まで継続してクラブ活動を行った
何らかのクラブ活動に通算 1 年間以上関わった経験がある
詳細事項：
（例 1）２年生の９月から副主将を務めた。
（例 2）１年生の時には卓球部に所属していたが、２年生から野球部に転部し、３年生の最後の大会まで継続して
活動した。
４．特記事項
４．特記事項
・学外活動、学術・文化活動、社会活動等の実績（課外クラブ活動以外の競技会・大会での入
賞、小論文コンクールでの入賞、課外での継続的なボランティア活動、など）その他ＰＲした
い事柄がありましたら、時期、期間等を含めて具体的に記入してください。
・
「２．資格」欄が不足した場合の追加や、
「３．課外活動」の特記事項（戦績等）もここに記載
して下さい。
・（例）△△部で、○年△月□～□日に開催された第□回全国高等学校総合体育大会 ○○県大会に出
・
場（◇◇地区大会 2 位）し、参加○校中 4 位に入賞した。
・
（例）△△部で、○年△月□日に開催された第○回□□地区高等学校△△発表会に出場（□□県高等
・
学校△△発表会最優秀賞）し、優良賞を受賞した。
・（例）○○ジュニア△△クラブの一員として第○回全日本ジュニア△△選手権（○年○月○～○日）
・
に出場し、全○チーム中 8 位に入賞した。
・
（例）○○年度□□大学高校生論文コンテスト（□□分野）で佳作表彰を受けた（論文タイトル：
「○
・
○○○」）
・
（例）□□県△△医療センター院内ボランティア活動名簿に登録（○○年△△月）し、現在に至るま
・
で活動を行っている。
・
・
・
・
・
（記載欄が不足する場合は、レポート用紙などの任意の用紙に記入のうえ添付して下さい）
※担任の先生は、それぞれの証明書を確認した上で、署名と押印をお願いします。
（２・４について既卒者の確認は必要ありません）
上記について、内容に相違ないことを証明いたします。
担
任
※既卒者は、２・４について証明する資料を添付してください。
印

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