さくらの郷みらい保育園
除去食申請書
さくらの郷みらい保育園　園長殿
以下の食品について、医師より除去対応の指示がありました。
園での除去食による対応をお願いいたします。
１．原因となる食物
該当するものに○印（カッコ書きのあるものはカッコ内の該当項目にも○）
１．鶏卵
２．牛乳・乳製品
３．小麦
４．そば
５．ピーナッツ
６．大豆
７．ゴマ
８．ナッツ類
９．甲殻類
１０．軟体類・貝類
１１．魚卵
１２．魚類
１３．肉類
１４．果物類
１５．その他
（　すべて　・　クルミ　・　アーモンド　・　その他（　））
（　すべて　・　エビ　・　カニ　・　その他（　））
（　すべて　・イカ　・タコ　・　ホタテ　・アサリ　・　その他（　））
（　すべて　・　イクラ　・　タラコ　・　その他（　））
（　すべて　・　サバ　・　サケ　・　その他（　））
（　鶏肉　・　牛肉　・豚肉　・　その他（　））
（　キウイ　・　バナナ　・　その他（　））
（　）
２．摂取後に起こる可能性のある症状
該当するものに○印
（咳、ゼイゼイ、呼吸が苦しくなる等）
１．呼吸器症状
（腹痛、下痢、嘔吐、吐き気等）
２．消化器症状
（じんましん、肌の赤み、腫れ、むくみ等）
３．皮膚症状
（目の赤み、目のかゆみ、まぶたの腫れ、唇の腫れ、口の中の違和感等）
４．目、口、鼻などの症状
（　）
５．その他
３．症状に対する対応
該当するものに○印
１．内服薬
２．点眼薬
３．エピペン
４．その他
（　）
申請年月日 年　月　日
ク ラ　ス 園 児 氏 名 保護者氏名 印
＜面談使用欄＞
面談日
年　月　日
面談者氏名 保護者：　職員：　職員：　

除去食申請書（保護者記入）

一時保育利用申込書（PDF

生年月日 - おおすかこどもクリニック

健康管理票 - 名古屋柳城短期大学