除去食申請書（保護者記入）

全園児・一時預かり・病後児保育保護者記入用紙
入園登録時に提出
No.
除去食申請書
申請年月日
ク
ラ
年
ス
組
月
日
一時預かり
病後児保育
( フリガナ )
氏
名
生
年
月
日
年
検査報告書
月
あり
・
日
なし
除去希望食品は以下の通りです。
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卵関連食品
卵白
卵黄
卵料理（卵焼き等）
全卵マヨネーズ
ケーキ･カステラ
竹輪・かまぼこ
はんぺん
バターロール
プリン
ドーナツ類
クッキー類
カスタードクリーム
ババロア
卵使用フライ等の衣
ウィンナー
ベーコン
ハム
製造ライン
牛乳関連食品
□ 牛乳
□ 生クリーム
□ 粉ミルク
□ ｽｷﾑﾐﾙｸ（脱脂）
□ バター
□ チーズ
□ ヨーグルト
□ 乳酸菌飲料
□ シチュー料理
□ プリン
□ クッキー
□ チョコレート
□ ウィンナー
□ ベーコン
□ ハム
□ パン類
□ 製造ライン
その他の除去食品（食品名がない場合）
大豆・豆関連食品
□ 大豆
□ 豆腐
□ おから
□ きな粉
□ 高野豆腐
□ 納豆
□ 生揚げ・がんも
□ 油揚げ
□ 市販の油
（ｻﾗﾀﾞ油・天ぷら油）
□ みそ
□ 醤油
□ 小豆
□ 大豆もやし
□ 枝豆
□ グリンピース
□ うずら豆
□ 大豆由来のもの
（乳化剤等）
□ 製造ライン
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穀類関連食品
小麦粉
うどん
米
パン
パン粉
中華麺
スパゲッティ
・マカロニ
麩
カステラ
餃子
シュウマイ
醤油
みそ
練り製品
酢
製造ライン
肉類関連食品
□ 鶏肉
□ 鶏ガラスープ
□ 牛肉
□ 豚肉
□ コンソメ（鶏肉）
□ 中華だし（牛肉）
□ 製造ライン
種実類関連食品
□ ごま
□ くるみ
□ アーモンド
□ ピーナツ
□ 製造ライン
その他の食品
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ゼリー
チョコクリーム
ココア
えび
コンソメ
魚卵
製造ライン
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本指示書の内容については6ヶ月後に再評価が必要です。
有効期間内に再提出がない場合は、対応を終了いたします。
除去開始日
年
月
日
更新予定日
年
月
日
コメント
確認
園長
看護師
調理
担任
Mgr
給食 Mgr
DB 登録
印
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印
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印
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印
／
印
／
印
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印
／
※日付を記入後押印し、原本を本社、コピーを保護者と園控えとする。

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