一時保育利用申込書 島名杉の子保育園 園長殿 フリガナ 生年月日 児童名 平成 年 月分 年齢 歳 平成 年 月 日 ①保育時間合計 ｈ × ３００円 ＝ 円 利用事由記入欄（必ず記入） ②給食費合計 日 × ３００円 ＝ 円 ③おやつ代合計 日 × １００円 ＝ 円 ④延長時間合計 ｈ × ２００円 ＝ 円 ⑤その他 緊急連絡先名及び電話番号 ＝ 円 利用額合計 円 本書のとおり一時保育の申し込みを致します。また、本利用 氏名 規則について守ることを誓います。 携帯電話 提出日 平成 年 月 日 固定電話 保護者様氏名 保育園控え用 合計保育時間 ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ ｈ 備考 利用日と時間 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： 日 （ ） ： ∼ ： ㊞ 一時保育申込書兼領収書（保護者様用） 給食 おやつ 給食 キ おやつ 給食 おやつ 給食 おやつ リ 給食 おやつ 給食 おやつ 給食 ト おやつ 給食 おやつ 給食 おやつ 給食 おやつ 給食 おやつ 給食 おやつ 給食等希望 利用日と時間 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 日 （ ） 給食 ｈ ： ∼ ： おやつ 利用額 円を受領致しました。 平成 年 月 日 島名杉の子保育園 園長㊞ 合計保育時間 給食等希望 リ
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