健康管理票 学籍番号： 学籍番号： 日付 氏名： 氏名： 体温 呼吸器症状 呼吸器以外の 呼吸器以外の症状 朝 なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉・ 鼻閉・咽頭痛・ 咽頭痛・咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 ℃ 夕 ℃ 朝 ℃ 夕 ℃ 朝 ℃ 夕 ℃ 朝 ℃ 夕 ℃ 朝 ℃ 夕 ℃ 朝 ℃ 夕 ℃ 朝 ℃ 夕 ℃ その他 その他（ ） その他 その他（ なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） なし・ なし・鼻水・ 鼻水・鼻閉、 鼻閉、咽頭痛、 咽頭痛、咳 なし・ なし・下痢・ 下痢・嘔吐・ 嘔吐・頭痛 その他 その他（ その他 その他（ ） 備考 ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ） ＊何かあった場合 かあった場合は 場合は、名古屋柳城短期大学教務課： 名古屋柳城短期大学教務課：052052-841841-2635 メールアドレス： まで連絡 メールアドレス ：[email protected] まで連絡してください 連絡してください
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