船橋ふるさと応援寄附金申込書平成　年　月　日船橋市長　あて注意：※クレジットカードによる寄附を希望される方は、船橋市ホームページのふるさと納税ページより、リンク先のふるさとチョイス（外部サイト）のふるさと納税申込みフォームを利用し、申込みください。（この申込書での申込みは不要です。）〒　－住所フリガナ　氏　名（※法人・団体の場合は団体名および代表者名）電話番号連絡先ＦＡＸ番号 E-mail ※寄附申込みの際にいただいた個人情報は、市からの問い合わせ、特典の発送のために使用いたします。特典は、各事業者より発送させていただきますので、各事業者には、申込み情報を提供します。下記のとおり寄附の申し込みをいたします。１．寄附金額百万十万万千百十一円２．寄附金お支払い方法（寄附金のお支払方法を１つお選びいただき○印をお付けください。）納付書払い（申込書が届き次第、市より納付書を送付致します。）現金書留（この申込書を記入の上、現金と併せて、お送りください。）市役所窓口（船橋市役所９階　政策企画課）に持参３．寄附金の使い道（寄附金の使い道を１つお選びいただき○印をお付けください。）寄附金使い道 ① 非常時への備えのあるまちづくり（都市防災機能・自主防災力の向上ほか） ② 安心して暮らせるまちづくり（保健・医療体制の充実、自主防犯活動の推進ほか） ③ 未来へつなぐ恵み豊かな環境のまちづくり（省エネルギー化の推進、再生可能エネルギー導入の推進ほか） ④ 笑顔があふれる子育てのまちづくり（子育て支援の推進、教育環境の充実ほか） ⑤ 人が集まる元気なまちづくり（駅周辺地区の整備、産品・産物ブランド化の推進ほか） ⑥ 市民に愛され、育まれるまちづくり（市民参加のまちづくり、「ふなばし」情報の発信ほか） ⑦ 市長におまかせ（市長に使い道を一任いただき、市全般の事業に活用させていただきます。）１つお選びください ※ 寄附金は、指定したメニューに沿った事業のために活用させていただきます。 ※裏面に続きます４．希望する特典に○印をお付けください。（入金確認後特典を発送いたします。）寄附金額が１万円以上３万円未満の場合は１つお選びください。寄附金額が３万円以上の場合は３つお選びください。 ※市特製クリアファイルにつきましては、５千円以上ご寄附いただいた方全員に贈呈いたします。 ※３万円以上ご寄附いただいた方が同一の商品を２つ以上お選びいただくことも可能です。その場合は２つ、３つなど個数をご記入ください。 ※１万円以上３万円未満ご寄附いただいた方が２つ以上選ばれた場合は、上段の商品を有効とさせていただきます。特典商品お選びください 1 うなぎ沢煮　１個 2 御菜浦生のり佃煮　４個 3 小松菜パウダー　５袋 4 船橋産『小松菜とホンビノス貝』のピッツァ　２枚 5 船橋三番瀬海苔　焼海苔(むらさき)　１０枚入　３袋 ※受付は終了しました。 6 船橋ばか面おどり（人形焼）　２０個入　１箱 7 船橋名産石焼のり　満潮　７枚入　５袋 8 船福極上船橋三番瀬焼海苔　５枚入　３袋 9 ホンビノス酒蒸し　７袋 ※受付は終了しました。 10 まるごと船橋　アイス詰合せ６個セット　１セット 11 ふなばしアンデルセン公園入園券　一般(大人）券４枚 12 ふなばし三番瀬海浜公園　潮干狩り券3,000円分（500円券×6枚） ※受付は終了しました。 13 船橋のなし「幸水」　５kg　１箱 ※受付は終了しました。 14 船橋のなし「豊水」　５kg　１箱 ※受付は終了しました。 15 16 17 船橋のなし「あきづき」　５kg　１箱 ※受付は終了しました。キャタピラン（結ばない靴ひも）Ａセット（７５ｃｍ　黒（ジャガーブラック）、白（シルクホワイト）、赤白（ヤマトストライプ）　各１個）　計３個 ※サイズ・色の変更をご希望される場合は、自由記載欄にてサイズ・色の変更についてご記入ください。キャタピラン（結ばない靴ひも）Ｂセット（５０ｃｍ　黒（ジャガーブラック）、白（シルクホワイト）、赤白（ヤマトストライプ）　各１個）　計３個 ※サイズ・色の変更をご希望される場合は、自由記載欄にてサイズ・色の変更についてご記入ください。 18 2015-2016 千葉ジェッツホームゲームペアチケット　１セット２枚（２階自由席） 19 千葉ジェッツマスコットキャラクター「ジャンボくん」ぬいぐるみ１個 20 千葉ジェッツタオル３点セット　１セット ※特典を送付した際に受取ができず、返送となった商品については、再度の送付を致しかねる場合がございます。５．船橋市へのご意見等がございましたらご記入下さい。（特典の発送先を別住所、別宛名に希望される方は、こちらにご記入お願い致します。　キャタピランを選択された方でサイズ・色の変更を希望される場合もこちらにご記入お願いいたします。）【問合せ先及び寄附金申込書送付先】住所〒273-8501　千葉県船橋市湊町2-10-25 船橋市役所　企画財政部政策企画課電話 047-436-2057 ＦＡＸ 047-436-2058 E-Mail [email protected]