受付番号 第３期 みないき農業塾 入塾願書 年 フリガナ 氏 名 住 所 性別 年齢 〒（ 電話番号 － 自宅（ 携帯（ 月 男 （ ・ 日 女 歳 ） ） ） ） ― ― FAX 番 号 この塾を何で 知りましたか。 （○印をお付け ください 【複数回答可】 ） １．広報さかい全市版 ２．広報さかい南区版 ３．南区ホームページ ４．友人・知人からの紹介 ５．家族からの紹介 ６．ポスター（掲示場所 ） ７．チラシ （配布場所 ） ８．その他 （ ） 下記の項目にお答えください 入塾の応募動機は何ですか 農業経験の有無 (何れかに○印をお付けください) 現在、農業を行っていますか (何れかに○印をお付けください) 有 ・ １．家庭菜園 無 ２．市民農園 ３．その他の農場 ４ ．なし 農業に対するこれからの抱負 をお聞かせください ※「講座・実習」 「実習カリキュラム以外の作業」はセットになっています。何れもが必須科目ですので 個別に申込むことは出来ません。 ※申込書に記載の個人情報に関しては、個人情報保護法令を尊守し、目的外の使用は一切いたしません。 申込み方法 ●受講申込書に必要事項を全てご記入の上、２月２日（月）～３月６日（金）必着で、下記まで郵送・FAX 電子メールでお申込みください。 ●受講決定の可否は、後日お知らせします。また、受講決定者には、受講料の納付方法・納付期限につい て併せてお知らせいたします。 南いきいきファーム推進会 堺市南区槇塚台３丁１番７ 号 FAX : ０７２-２８９-７１３９ E-mail : [email protected] 〒５９０-０１１４
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