脳神経外科問診票 A 頭痛 B めまい C 物忘れ

（MRI 予約
なし
ID（
・あり
：
）
平成
年
月
日
★脳神経外科問診票★
）
氏名
年齢
① いつ頃から、どのような症状がありますか？
才
利き手
* いつ頃から（
右
・左
頃から）
* どのような症状ですか
（
）
A 頭痛
1. どのような痛み方ですか？
・ズキンズキン・締めつけられるような痛み
・頭痛の前兆がある
・吐気
・頭が重い（頭に輪がかかったよう）
・肩凝り
・嘔吐
2．頭痛の持続時間は？瞬間的・数分間・数時間
３．頭痛薬は服用されていますか？
（ない・ある → 「薬品名
効果は？あり・なし」）
B めまい
1. どのようなめまいですか？
＊痛みの部位をご記入ください
・回転性（ぐるぐる回る感じ）・浮遊感（雲の上でふわふわする感じ）・嘔気・嘔吐
２．どのように出現しますか？（起床時・体動時「振り向いた時など」・安静時・不明）
３．めまいの持続時間は？
（瞬間的・数分間・数時間・その他
）
C 物忘れ
１．人の名前が出てこない
２．同じ事を何度も質問する３. 自宅に帰られなくなったことがある。
４．同じ物を買ってくる 5.年令、日時が解らなくなる 6. その他（
）
② 手足の動き、感覚についてお答えください。
しびれた場所や動きの悪い場所はどこですか？→「例えば右手、右足、顔面など」
（
）
③ 既往症や、服用中の薬などにつきお答えください。
高血圧・
糖尿病・コレステロールが高い・脳卒中・心疾患・呼吸器
心臓不整脈の薬・抗血小板剤（血液をサラサラにする薬）
その他現在、飲まれているお薬はありますか？（いいえ・はい）
＊「はい」の方
具体的にお書きください、あるいはお薬手帳を受付に御提示ください。
＊主治医がいらっしゃる方は、よろしければ先生のお名前をお知らせください。
（
病院・医院・クリニック
先生）
④ あなたの血縁関係者（祖父母・両親・兄弟姉妹・子供）で、次の病気にかかったことのある、または
現在かかっている人があれば○で囲み、それがどなたにあたるか記入してください
＊梗塞（
）
＊脳出血（
⑤ 喫煙されますか？（いいえ・
はい → タバコ
）＊くも膜下出血（
1日
）
本くらい
ご協力ありがとうございました。お手数ですが、この用紙を受付までお持ちください。順番が来ましたらお呼びいたしますので、
しばらくお待ちください。なお、診察の内容によっては、お呼びする順番が前後することがございます。ご了承くださいませ。
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