FAX：0120-878-225 FAX送信方向 お申込日： 年 月 日 パナソニック修理ご相談窓口行き 出張修理申込書 【修理をお申込頂くに当たってのご注意】 ・ 以下の必要事項をご記入の上、上記FAX番号に送信下さい。尚、誤ダイヤルにご注意下さい。 ・ 本サービスは取扱説明書、または保証書に「出張修理」と表記されている製品の出張修理のお申込に限らせて頂きます。 ・ 本サービスは購入元などが提供する長期保証制度の対象となりません。長期保証制度をご利用される場合には、 お買上げのご販売店などにご相談下さい。 ・ 本FAXの到着後に窓口からご記載のご連絡先へご連絡させて頂きます。申込内容を確認させて頂き申込完了となります。 【個人情報の取扱いについて】 本シートにご記入頂くお客様のお名前、ご住所などの個人情報は、お申込頂いた製品の修理及びサービスの実施ならびに その管理や顧客満足度調査などに利用させて頂きます。また、その利用目的の範囲内で、お客様の個人情報を当社の修理 委託会社に開示、預託する場合がございます。お客様ご本人の個人情報について、個人情報保護法に基づいて開示、訂正 削除に応じます。その際は修理ご相談窓口までご連絡下さい。 ① 修理ご訪問先の情報（※は必ず記入して下さい） ） ※ 電話番号 ふりがな（ ※ お名前 ※ 〒 ※ ＦＡＸ番号 − − − − − 区 市 郡 道 府 都 県 ご住所 マンション名・建物名 （ ） ② 連絡方法 当社からお客様への連絡方法を次の中からご選択下さい FAXによるご連絡 電話によるご連絡 何れでも良い その他（ ） ※ メールによるご連絡は致しかねます ③ 修理詳細情報（※は必ず記入して下さい） ※ ※ 商品名 ※ 保証状況 商品型式 保証期間内 保証期間外 ご購入年月日 年 月 日 ※ 訪問時に保証書を確認させて頂きます ご購入元 ※ 症状 （いつ頃から どの様に なるか等） ※ エラーコードが出ている場合はご記入下さい 例） Ｈ２７ などの表示 ④ 長期保証制度加入状況のご確認 このたび修理ご依頼を頂いた商品は、ご購入元などが提供する長期保証制度に加入しておられますか？ 加入しておりません ⑤ その他ご要望がございましたらご記入下さい 加入しております 購入元に ご連絡下さい
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