届差コード (i)榔束保険被保険者融の記号処理区分健康保険被保険者資格喪失届 (隼企■f勘J_ttl.記号) (保険をやめるとき) (到健康侶験岳日被イ出版音証 C7) 番 53･保険昔の種別 (性別) 年jーtt 僵)4iK舒儁Hﾘb 汁し二 (ラ) 宙9 亦ﾂ被保険首 U)氏名 (Jl余憤理香ij-) 拍車業所の在地および名称は､各片にもれなく記載してノ＼ださい的｢※｣印刷は記入しないでください｡ /e記入の方法は4枚=厚紙里裏面に書いてありますか,3､ただし∵刷i:には車業上の印を押す必要がありませんC 明1 人3 昭5 平7 午明1 大:i 昭5 平7: 佻 Jj H ﾅ " 2 耳爾 JJ i 狽 1 2 3 ■ 平成午)jli 剩著幵醍 /亡5 二二,ZiJljil:(i 隼 r■ 劔一■ 劔lヽ辻平成▼ 明1 人3 昭.r:) 平7 僵 ′ Jj 雰ﾒ剪ﾒ有｢早 1 rノごi 守佇 H ｵR ﾃB e2 鋳 y) 9餒B 東京都金属プレス工業健康保険組合よく読んでください‖ 午車業所所在地事業所名称阜業主氏名 T 揖詔翻宙ｼr俘〔記載例〕この届書は､資格喪失の日(④欄の日)から5日以内に提出してください｡辛/佻明1 大:ち ⊂) 午早ﾒ月ゲ梯冒0 ∂佇ｲ = a) " 2 平7 (記入の方法) l. (1)欄は､ l健康保険被保険者証の記号｣と､｢厚牛年金保険事業所整理番片｣ (例､星Lu ｢T2TIC｣)を記入してください{) 2.しこ紺TIF･lo)別1 ･人3 ･昭5 ･平70)文字は､該当する文字を(:綱目ご囲み､ )榛告上cr)生年月日を出産に記入してください.)なお､年月日が1桁U)場合圧､前に()を記入してそれぞれ2桁にLてください0 3. ㊥欄は､被保険者が坑内員以外の男子であるときは｢1｣を､女子であるときは｢2｣を､坑内貝であるときは｢こう｣を日印で因んでください(- は｢滅失3｣ (7)文字を､それぞれ(昭1で囲んでくださいり 9.備考欄には一)ぎU)事項等を記入してください(, ((rl)健康保険の被保険者▲証の番号または年金T･帳(基礎年出師i一通知告を含む) a)是礎年金番号o)通知をうけていないときは､その旨を記入してくださいり (b)被保険者の貿格を取得した月にその賢格を喪失した方に-)いては｢同片得喪J と記入してください‖ (C)健康保険法第118条第1項各片のいずれかに該当する万については､その旨を記入してくださいっ 4.耳)欄は次U)年月日を記入してください｡ (1)被保険者が退職した臼の翌日または死亡したHの翌日 (2)被保険者`が本店から支店などに転勤したための賢格喪失であるときは､その当日 (3)被保険者-が70歳に達したL] (70歳の誕生Uの前日) なお､喪欠年月日が1桁U)場合は､前に0を記入Lてそれぞれ2桁にしてくださいt)また､腎格喪失の日が月末であるときは､賢格喪失の原因が発/i:_した[_‖二そC/湖7:由(たとえば､賢格喪失の｢日が6月L'i〔冊であるときは､日う月29日退職｣または｢死亡｣など)を備考欄に記入してください() 5. ｢5湘jは､いずれか該当する文字を･L )印で囲んでください｡ 6. ㊥欄技､被保険首がそU)賢格を再失する日現在U)健康保険と厚生年金保険の標準報酬月額を､それぞれ U)欄に記入してください,, なお､標準報酬月額が3桁に満たないものについて､前に0を記入して3桁にしてください1 7. ④欄は.いずれか該当する文字を日印で囲んでください｡なお､｢有｣の場合は､ ( )内に人数を記入してください(, 8. (頼柵は､こU)届吾に被保険者の｢健康保険被保険者1征｣を添付したときは｢添付1｣を､｢健康保険被保険者証回収不能届｣を添付したときは r返不能2｣を､｢健康保険被保険者証滅失届｣を添付したとき (この届書に添付して提出する書類) 1.被保険者用および被扶養者骨卜すべての F健康保険被保険者証｣ 2｡健康保険被保険者証を紛失したため添付できないときは､ f健康保険被保険者-証減失届｣ 3.被保険者であった万の所在がわからないため被保険首証(被保険首用および被扶養首用)を｢坤悦することができないときは､｢健康保険被保険者-証回収不能届｣ 4.健康保険高齢受給者証が交付されているときは､｢健鹿保険高齢受給甘証｣ 5.健康保険高齢受給者証を紛失したため添付できないときあるい抽帰日Ⅲ-)からないため高齢受給者証を回収することができないときは､｢健康保険高輪受給考証回収不能届｣