ジェブタナ®による治療を受けられる方へ 知 っ て お き ましょう！ 窓口負担の豆知識 ジェブタナ ®（一般名：カバジタキセル） 平成27年1月1日改訂版 SAJP.CAB.15.01.0160 2015年1月作成 目 次 １．高額療養費制度とは はじめに 抗 が ん 剤 治 療 は 、患 者さん の 身 体 的 、精 神 的 な 負 担に 加えて、医療費も大きな負担の一つとなっているのでは ないでしょうか。 ２．高額療養費制度を利用するには ①限度額適用認定証を提示すると、 窓口での支払いが自己負担限度額までとなります ②高額療養費の払い戻し 参考 自己負担限度額を計算してみましょう 本邦では、患者さんの経済的負担を軽減するための健康 保険制度が設けられています。この冊子は、医療費が一定 額 以 上になった 場 合に支 給 を 受 けられる「高額療養費」 についてまとめています。 ジェブタナ ® による治療を受けられる患者さんにも、是非 知っていただきたいものです。この冊子をお読みいただく 参考 ジェブタナ ® の事例 3．自己負担額を軽減できる場合があります 4．手続きチェックシート あなたの利用可能な制度と手続きについて確認してみましょう 5．高額療養費についてどこに相談すればよいですか？ ことで、医療費に対する患者さんの不安が少しでも軽減 され、安心して治療に取り組んでいただけることを願って います。 ・2015年1月現在の制度に基づいて作成しています。 ・本冊子で紹介する制度は、加入されている健康保険、市区町村によって内容が異なる場合が あります。 詳しくは、保険加入先（健康保険証をご確認ください）にお問い合わせください。 1 2 高額療養費 制度とは A 医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担金＊が、ひと月 （月のはじめから終わりまで） で被保険者の所得区分に応じて 一定の金額（自己負担限度額） を超えた場合に、その超えた ■高額療養費は、個人ごと、医療機関ごと、入院・外来別、暦月（月の1日～ 末日） ごとに計算します。 金額が払い戻される制度です。 ＊入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。 （医療費が1ヵ月で100万円と仮定した場合） 自己負担額が高額になった場合でも、 窓口での支払いが自己負担限度額までとなる制度もあります。 「限度額適用認定証」の交付申請 限度額適用認定証を提示すると窓口での自己負担額が 約9万円になります。 窓口負担 約 9 万円 限度額適用認定証 を提示した場合 窓口での支払い額が自己負担限度額までとなります。 高額療養費払い戻し申請 一旦窓口で窓口負担金を全額支払いますが、申請後 自己負担限度額を超えて支払った金額が払い戻され ます。 窓口負担金：窓口で支払う自己負担金 （医療費の3割～1割） 健康保険 7割 高額 療養費 医療費（100万円と仮定） 後日、高額療養費払い戻し申請を行う場合、 窓口では一時的に自己負担限度額を超えて支払いますが、 申請してから約3ヵ月後に高額療養費分は払い戻されます。 自己負担限度額を超えて支払った金額が 払い戻されます 高額療養費 払い戻し申請を 行う場合 健康保険 7割 窓口負担 30 万円 3ヵ月後に 払い戻し 高額 療養費 医療費（100万円と仮定） 3 4 限度額適用認定 証を提示すると、 窓口での支払いが自己負 担限度額までとなります 高額療養費制度を 利用するには ＊平成24年4月1日より外来診療費についても限度額適用認定証が使えるようになりました。 ● 限度額適用認定の手続きの流れ 1 事前に保険者 （健康保険証をご確認ください）へ申請します。 2 保険者から 「認定証」 を交付してもらいます 3「認定証」 を医療機関の窓口で提示します。 窓口での支払い 医療機関の窓口での支払い額は、 通常は3割～1割ですが、 制度を利用すると自己負担限度額までとなります。 窓口負担 約 9 万円 手続きの流れ 1 事前に 「認定証」 の 申請 限度額適用認定証 を提示した場合 健康保険 7割 高額 療養費 医療費（100万円と仮定） 健康保険組合の窓口 2「認定証」 の交付 健康保険組合など 医療機関の窓口で 「認定証」 を提示 （医療費が1ヵ月で100万円と仮定した場合） 3 病院など 申請先 加入している健康保険（保険者） に申請します。保険者名や連絡先は 健康保険証（健康保険被保険者証） に記載されています。 5 注意１： 限度額適用認定証を提示しなかった場合は、医療機関の窓口で窓口負担金を支 払いますが、後日高額療養費払い戻し申請を行うことで、自己負担限度額を超 えて支払った金額が払い戻されます。 注意2： ７０歳以上の方は限度額適用認定証を提示しなくても窓口での支払いは自動的 に自己負担限度額までとなっています。しかし、７０歳以上でも所得区分が低所 得者Ⅰ ・Ⅱに該当する方は、窓口での支払いを低所得者Ⅰ ・Ⅱの自己負担限度額ま で軽減するために、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示する必要があり ます。 自己負担限度額については、9ページ以降をご参照ください。 6 高額療養費制度を 利用するには 高額療養費 の払い戻し 申請先 高額療養費払い戻し申請 ・事前に限度額適用認定を受けなかった場合でも、加入している 健康保険に申請すると、自己負担限度額を超えて支払った金額 が払い戻されます。 窓口負担 30 万円 自己負担限度額を超えて支払った金額が 3ヵ月後に 払い戻し 払い戻されます 高額療養費 払い戻し申請を 行う場合 健康保険 7割 （医療費が1ヵ月で100万円と仮定した場合） ＜例＞ 印鑑、保険証、医療機関の領収書、振込先口座、 高額療養費支給申請に関する保険者からの通知 ■ 医療機関の領収書は大切に保管してください。 ・医療費の支払いが困難な場合は、高額療養費が払い戻されるまで の間、高額療養費の支給見込み額（見込みの８割程度） を無利子で 借りることができる制度です。 （２年前の分まで申請可能です） 3ヵ月後 受け取り 一時的に 支払う金額 自己負担 限度額 2年 健康保険（保険者） によって異なりますので、詳細は加入している健 康保険（保険者） にご確認ください。 ● 高額医療費貸付制度 ・申請から払い戻しまでは3ヵ月ほどかかります。 申請 申請に必要なもの 高額 療養費 医療費 （100万円と仮定） 医療機関で 支払う 加入している健康保険（保険者）に申請します。保険者名や連絡先 は健康保険証（健康保険被保険者証） に記載されています。 約8割 約2割 無利子で借りられる 自分で支払う 返金されます 申請月 3ヵ月後 1ヵ月の医療費 7 8 自己負担限度額を 計算してみましょう 参 考 ■医療費の自己負担は、年齢と所得区分によって計算式が決まってい ます。 ■医療費の自己負担は、年齢と所得区分によって計算式が決まってい ます。 70歳未満の場合 70歳以上の場合 所得区分 83万円以上 252,600円＋ （医療費－842,000円） ×1% 167,400円＋ （医療費－558,000円） ×1% 多数回該当 93,000円 80,100円＋ （医療費－267,000円） ×1% 44,400円 28万円未満 57,600円 44,400円 35,400円 24,600円 厚生労働省資料（平成27年1月1日） より 外来 １ヵ月の負担の上限額 多数回該当 （個人ごと） 140,100円 28万円以上～ 53万円未満 住民税非課税 所得区分 現役並み所得者 （月収28万円以上などの 窓口負担3割の方） 44,400円 80,100円＋ （医療費－267,000円） ×1% 一般 12,000円 44,400円 低所得者（住民税非課税の方） 標準報酬月額（健保） 53万円以上～ 83万円未満 １ヵ月の負担の上限額 Ⅱ （Ⅰ以外の方） Ⅰ （年金収入のみの方の場 合、年金受給額80万円 以下など、総所得金額が ゼロの方） 44,400円 24,600円 8,000円 15,000円 厚生労働省保険局資料より 現役並み所得者とは下記の条件のいずれかに当てはまる方です。 ①国民健康保険及び後期高齢者医療制度に加入している方 市（区）町村民税の課税標準金額が145万円以上かつ年収が複数世帯で520万 円（単身者は383万円）以上の方とその扶養者 ②健康保険に加入している方 被保険者の月収（標準報酬月額）が28万円以上 多数回該当：ここ1年間で3回以上高額療養費の払い戻しがあった場合 9 10 ジェブタ ナ®の事例 参 考 70歳未満の場合 70歳以上の場合 65歳で標準報酬月額 （健保） 28万円以上～53万円未満の方が、 70歳で所得区分が一般の方が、入院してジェブタナ®による 入院してジェブタナ®による治療を開始した場合（概算） 治療を開始した場合（概算） 入院費 500,000円 ＊ 入院費 500,000円 ＊ 出来高算定分（ジェブタナ ®） 593,069円 出来高算定分（ジェブタナ ®） 593,069円 合計 1,093,069円 合計 1,093,069円 109,306円 （1割負担） 327,920円 （3割負担） 70歳未満の 通常の窓口負担 医療費 1,093,069円 健康保険9割 健康保険7割 高額療養費 高額療養費 自己負担 80,100円＋ （ 医療費 －267,000円） ×１％＝88,360円 標準報酬月額（健保）28万円以上～53万円未満の場合 （9ページ参照） 窓口での支払い金額 窓口で支払った後で高額療養費の払い戻しを受ける場合 限度額適用認定を受けた場合 70歳以上の 通常の窓口負担 医療費 1,093,069円 自己負担 44,400円 70歳以上の方は限度額適用認定証を 提示しなくても窓口での支払いは自己 負担限度額までとなります。 （6ページ 注意2、10ページ参照） 窓口での支払い金額 327,920円 自己負担額 44,400円 88,360円 ＊入院医療費は大学病院で前立腺の悪性腫瘍の治療として抗悪性腫瘍剤ジェブタナ® を投与した場合を想定しました。必ずしも実際の医療費とは同じではありません。 11 12 自己負担額を軽減 できる場合があります ● 世帯合算 ● 多数回該当 世帯合算 丙病院 自己負担額 30,000円 （医療費：100,000円） 世帯合算後の 自己負担額 医療費 60,000円 +24,000円 8月 （一部負担金） 高額療養費の 支給対象となる +30,000円 =114,000円 ・複数の医療機関で支払った自己負担額を合算して、自己負担限度額を 超えている分が高額療養費として支給されます。 ・入院で支払った自己負担額と外来で支払った自己負担額を合算して、自 己負担限度額を超えている分が高額療養費として支給されます。 ・同じ世帯で、同じ月に２人以上がそれぞれ21,000円以上の一部負担金 を支払い、その合計が自己負担限度額を超える場合は、高額療養費とし て支給されます。 9月 10月 11月 12月 ＜70歳未満の場合＞ 所得区分 厚生労働省保険局資料より 13 4回目から 基準額が下がる 基準額 本来の負担の上限額 多数回該当の場合 83万円以上 252,600円＋ （医療費－842,000円） ×1% 140,100円 53万円以上～ 83万円未満 167,400円＋ （医療費－558,000円） ×1% 93,000円 28万円以上～ 53万円未満 80,100円＋ （医療費－267,000円） ×1% 44,400円 28万円未満 57,600円 44,400円 35,400円 24,600円 所得区分 本来の負担の上限額 多数回該当の場合 現役並み所得者 80,100円＋ （医療費－267,000円） ×1% 44,400円 標準報酬月額（健保） 被扶養者 B 乙薬局 自己負担額 24,000円 （医療費：80,000円） 1回 2回 3回 4回 自己負担 被保険者 A 甲病院 自己負担額 60,000円 （医療費：200,000円） 同一世帯で１年間 （直近１２ヵ月間） に、３回以上高額療養費の支給を 受けている場合、４回目からは自己負担限度額が下がります。 払い戻し 1人の１回分の窓口負担では、高額療養費の支給対象とはならなく ても、複数の受診や同一世帯の他の方（同じ健康保険に加入して いる場合）の受診について、それぞれ支払った自己負担額をひと月 （１日～月末）単位で合算することができます。 住民税非課税 ＜70歳以上の場合＞ （注） 「一般」 や「低所得者」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。 14 あなたの利用可能な 制度と手続きについて 確認して みましょう 手続きチェックシート 70歳未満の場合 70歳以上の場合 これから治療・支払いをする これから治療・支払いをする いいえ はい 入院 のみ 通院 のみ 同月内に 入院と通院両方 合算不可 入院費・通院費を 分けて計算 病院ごと・ 診療科ごとに 分けて計算 限度額適用認定証 の交付申請 いいえ はい （すでに治療・支払いが終了） 住民税非課税 世帯などの方は 手続きが必要 70歳未満のみの 世帯で同じ月に 自己負担額 21,000円以上が 2件以上 （すでに治療・支払いが終了） 入院 のみ 手続きは不要 世帯合算 高額療養費の 払い戻し申請 通院 のみ 同月内に 入院と通院両方 入院費・通院費を 分ける必要なし 病院ごと・ 診療科ごとに 分ける必要なし （13ページ） 治療を受けた方ごとに 計算して高額療養費の払い戻し申請 （5～6ページ） 高額療養費の払い戻しが3回以上（1年以内） 同一世帯内に介護保険の受給者がいる 15 多数回該当高額療養費が適用 （14ページ） 高額介護合算療養費の払い戻し申請が可能（毎年8月以降） 16 高額療養費について Q どこに相談すればよいですか？ A 高額療養費制度を利用するには、様々な条件があり、制 度自体複雑でわかりにくくなっています。また、今後も自 己負担限度額が変更されたり、制度の内容が変わる可能 性もあります。さらに健康保険（保険者） によって独自の 制度がある場合もあります。 高額療養費制度を利用する際には、加入している健康保 険（保険者） にお問い合わせください。 また、医療機関においても医療相談窓口や医療ソーシャ ルワーカーなどに相談することができます。 監 修：順天堂大学医学部附属順天堂医院 総合診療科 教授 久岡 英彦 詳しくは厚生労働省のホームページでご確認ください。 厚生労働省 高額療養費 検索 担当医氏名 医療機関名 住所・電話 17 18
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