三軒茶屋ウィメンズクリニック問診票 ふりが な 昭 和・平成 生年月日 お名前 住所 月 （ 〒 - 年 身 長 日 歳 ） ㎝ 体 重 ㎏ 電話番号 （ 携帯番号 （ 職 業 ） - ） - 以 下 の 質 問 に 記 入 か 〇 を つ け て お 答 え く だ さ い 。 病院から連絡する場合 日中（ご自宅の電話・携帯電話） 結婚年齢 （ 既婚 / 未婚 結婚 当院を何でお知りになりましたか？ 離婚（ 歳 ） ・他 院 （ 夜（ご自宅の電話・携帯電話） 再婚（ 歳 ） からの 紹 介 ） ・知 人 （ 性交経験 歳 ） なし / あり 様 からの紹 介 ） （ ）インターネット・新聞・本・電話帳・看板・その他 ・雑誌 （ 複 数 回 答 可 ・ 番 号 に 〇 を つ け て く だ さ い 。） ①本日、来院された理由をお答えください。 1. 不妊 2. 不 育 3. 妊 娠 中 4 . 月経痛 5 . 月 経 不 順 6 . 不 正 出 血 7 . 下 腹 部 痛 8 . お り も の が 多 い 9 . か ゆ み 10 . 子宮 筋 腫 11. 子 宮 内膜症 1 2 . 卵巣腫瘍 1 3 . がん 検 診 1 4 . 性 感 染 症 の 検 査 1 5 . 月 経 を ず ら し た い 16 . 性交 障 害 17. 更 年期障害 1 8 . 排 尿 障 害 1 9. 貧血 2 0 . セ カ ン ド オ ピ ニ オ ン 2 1 . 避 妊 相 談 22 . 精液 検 査 （ 男 性 の 検 査 ） 2 3 . その他（ ） ②月経歴について教 え て く だ さ い 。 一番最近の生理 月経周期 平成 年 月 日から 日間 初潮（ ）歳 閉経（ ）歳 順調（ ）日型 不順（ ）日∼（ ）日 月経痛 なし / あり（ 強 中 弱 ） 鎮 痛 剤 （ ） ③妊娠歴について教 え て く だ さ い 。 妊娠経験 なし / あり 平成 年 月 日（ 歳） 自然妊娠 / 不妊治療後 分 形式（ ） 流産 / 中絶 / 子宮外妊娠 平成 年 月 日（ 歳） 自然妊娠 / 不妊治療後 分 形式（ ） 流産 / 中絶 / 子宮外妊娠 ④不妊 / 不育と選択 さ れ た 方 へ の 質 問 で す 。 なし / あり ホルモン検査 精液検査 なし / あり（ 回） 体外受精 人工授精 ⑤生活習慣 喫煙歴 なし / あり 飲酒歴 なし / あり 排卵誘発 なし / あり なし / あり 卵管造影 なし / あり （ 年 月） なし / あり（ 回） その他 （ ）歳から １日（ ）本 週に（ ）日 量（ ） 食物 ⑥アレルギーはあり ま す か？ （ ） なし / あり 薬 剤 なし / あり（ ） ⑦現在、服用中のお 薬 は あ り ま す か？ なし / あり（ ） ⑧アルコール綿のか ぶ れ は あ り ま す か？ なし / あり ⑨以前、病気や手術 を う け た こ と は あ り ま す か？ なし / あり 年 月 病名（ 年 月 病名（ ） 手術（ なし / あり ） ） 手術（ なし / あり ） ⑩持病はありますか？ なし / あり 高血圧・喘息・心疾患・糖尿病・その他（ ⑪ご家族についてお 答 え く だ さ い 。 ふりが な お名前 喫煙歴 なし / あり 飲酒歴 なし / あり 夫 / 妻 / パートナー 年 歳 日 （ ） 生年月 日 昭 和・平成 健康状 態 良 / 不良 （ ） （ ）歳から １日（ ）本 週に（ ）日 量（ ） ⑫当院に希望される こ と を お 書 き 下 さ い 。 月 ） 身 長 体 重 ㎝ ㎏
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