電動アシスト自転車PAS 試乗会親権者同意書

YAMAHA PAS presents 渋谷青春祭
電動アシスト自転車PAS 試乗会親権者同意書
■「YAMAHA PAS presents 渋谷青春祭」内で実施するYAMAHA PAS試乗会に
18歳未満の方が、参加（運転または同乗）
する場合は、親権者の同意が必要となります。
■親権者がご同伴されない場合は、事前に本紙を出力しご記入・捺印のうえ、
試乗会の受付に提出してください。
■高校生以下は同意書が必ず必要になります。
※ 試乗は屋内会場内の特設専用スペースにおいて、係員立会いのもとで開催します。
ご同意いただける場合は、各項目の□にチェック（）をお願い致します。
チェックがない方は試乗会に参加頂けません。
誓約事項
□ 試乗について、
交通安全の精神のもと係員の指示や誘導に従います。
主催者、運営関係者及び他の参加者に対して
□ 試乗会時、転倒などにより損害等があった場合にも、
非難したり責任を追及したり、
その損害に対する賠償を要求しないことを誓います。
□ 万が一、事故の当事者になった場合は、
その事後処理について誠意をもって対応します。
※当日はマスコミや記録用カメラマンの撮影がございます。
メディア露出不可
（校則等により）
の方は、
当日受付にてお申し出ください。
上記の誓約事項に対して、同意致します。
■親権者の方 ※必ず、
親権者ご本人がご記入、捺印ください。
記入日：2014年月日（）
ふりがな
お名前
印
■参加者当人（運転・同乗する方） ※必ず、
ご本人がご記入ください。
ふりがな
お名前
年齢
歳
個人情報の取り扱いご提供いただいた個人情報は、
試乗会の参加要件の確認・運営資料として、
また交通事故の際は確認資料のために使用します。収集した
個人情報は、
厳重に保管･管理を行い、
法令に基づいて公的機関から個人情報の提供を求められた場合を除き、
ご本人の承諾がない限り
第三者に提供はいたしません。
なお、
個人情報は匿名の形で統計データ作業を行い、
収集後１ヶ月以内に適切に破棄を行います。
渋谷青春祭運営事務局

Download Report